活动后胸闷气促5年，加重1周-医联

主诉病史

主诉：活动后胸闷气促5年，加重1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现活动后胸闷气促，于劳累或精神紧张时多发，休息后可缓解。每次发作持续时间约3-5分钟，无它处放射痛，当时为给予重视。近1周，患者以上症状反复出现，且反复发作频率增多，间隔时间缩短，每次发作时间延长至5-10分钟，劳累或精神紧张时多发，休息后症状可缓解。今为进一步治疗来我院。门诊拟“冠心病、高血压病”收入我科。患者发病以来无发热、寒颤，无大汗淋漓，无濒死感，无神智不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，精神尚可，睡眠一般，胃纳尚可，大小便正常，无大便秘结，无腹痛、腹泻，无尿多、尿急、尿痛，近期体重无明显变化。患者有“高血压、2型糖尿病”病史，血压血糖具体控制情况不详。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院查体:BP:154/64mmHg。神清、颈软，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心脏听诊心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理杂音，全腹无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。诊治经过：患者入院后完善相关检查：血尿便常规大致正常、肝肾功能、电解质、凝血五项、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、淋巴细胞计数、感染八项均正常。2018-12-10 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%↑。2018-12-10 甲功五项:促甲状腺激素(TSH)8.94uIU/ml↑。2018-12-10 血生化:尿酸(UA)457umol/L↑，葡萄糖(Glu)6.70mmol/L↑，甘油三脂1.96mmol/L↑，高密度脂蛋白( HDL-C)0.90mmol/L↓。床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。24小时动态心电图：1.窦性心律 2.偶发房性早搏，短阵房性心动过速 3.偶发室性早搏 4.T波改变。2018-12-11 胸部正、侧位：1、双上肺少许纤维化灶，建议定期复查。 2、心膈未见异常。腹部彩超：1.脂肪肝 2. 胆囊结石(泥沙样) 3.左肾囊性病变 4. 胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常 5.绝经期子宫。 2018-12-13 肾动脉：双侧肾动脉未见明显狭窄。2018-12-13 颈动脉,椎动脉：1.左侧颈总动脉内膜增厚并斑块形成 2.双侧椎动脉未见明显异常。2018-12-13 常规经胸超声心动图：1.主动脉瓣轻度返流 2.室间隔增厚 3.左室舒张功能减退。2018-12-13 心脏CT及冠脉血管造影（CTA）：左冠脉前降支（ LAD）中段、左冠脉回旋支（LCX）近段钙化灶。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.高血压病 3级很高危组 3.2型糖尿病 4.心律失常 5.高脂血症 6.高尿酸血症 7.亚临床甲状腺功能减退 8.脂肪肝 9.胆囊结石(泥沙样) 10.左肾囊性病变 11. 左侧颈动脉斑块患者住院期间给予降压、降脂、降糖、营养心肌，硝酸异山梨酯注射液缓解心绞痛等治疗。