活动后胸闷气促2周，加重1天-医联

主诉病史

主诉:活动后胸闷气促2周，加重1天现病史:缘于患者2周前无明显诱因下出现活动后气促，以步行上2楼或平地步行500米时明显，休息稍缓解，有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿，伴有咳嗽、咳痰，咳黄色痰，无胸闷、心悸、气促，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，未做任何治疗，近1天症状较前加重，在外院查心电图示：窦性心律，V4-6导联ST段压低，T波倒置，考虑前间壁心肌缺血，测BP190/86mmHg，遂拟“急性冠脉综合征高血压亚急症”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠差，大小便正常。既往高血压病史5余年，未规律服药及监测血压。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.6℃ 呼吸: 21次/分脉搏:70次/分血压:182/67mmHg 体重:71.0Kg。神志清楚，被动体位，扶行入室，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。双下肢无浮肿。。2018-12-12外院心电图示：窦性心律，V4-6导联ST段压低，T波倒置，考虑前间壁心肌缺血。诊治经过：入院完善相关检查： 2018-12-13 急血液常规(住院):白细胞(WBC)9.21×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#) 6.93×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.7530↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.46×10^9/L，血小板( PLT)225.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.46×10^12/L，血红蛋白(HGB)136g/L。 2018-12-13 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:肌酸激酶(CK)173U/L，乳酸脱氢酶( LDH)201U/L，葡萄糖(Glu)6.79mmol/L↑，二氧化碳结合力(CO2CP)27mmol/L，钾(K)4.52mmol/L，C-反应蛋白(CRP)13.1mg/L↑，N末端B型钠尿肽原6360pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I0.357ng/mL↑，肌酸激酶同工酶质量8.35ng/mL↑，白蛋白(ALB)35.7g/L↓。 2018-12-13 血气及代谢物分析:钾离子浓度(K) 3.69mmol/L↓，碳氧血红蛋白比率(FCOHb) 2.0% ↑，氧合血红蛋白比率(FO2Hb) 94.4%↑，高铁血红蛋白比率(FMetHb) 1.0%↑，Lac(Lac) 2.2mmol/L ↑，血糖(glu) 9.6mmol/L↑，氧饱和度(O2sat) 97.3%↑，阴离子间隙(AnGap) 19.0mmol/L↑； 2018-12-20 胸部CT增强(含平扫)：1.双上肺肺气肿，左上肺下舌段、右中肺炎症伴节段性肺不张，建议治疗后复查。 2.右中肺外侧段钙化灶。 3.心脏增大，左冠脉PCI术后。 2018-12-18 腹主动脉,肾动脉：1. 腹主动脉硬化 2. 双肾各级肾动脉阻力指数增高 2018-12-18 常规经胸超声心动图：1. 升主动脉扩张 2. 主动脉瓣退行性变并轻度返流 3. 左室壁增厚 4. 二尖瓣轻度返流 5. 三尖瓣轻度返流并轻度肺动脉高压 6. 左室舒张功能减退 2018-12-18 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺,双侧肾上腺：1. 脂肪肝，肝内囊性病变 2. 双肾多发囊性病变 3. 前列腺增大 4. 胆、胰、脾未见明显异常 5. 双侧肾上腺区未见明显占位性病变 2018-12-18 颈动脉：双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄 2018-12-13 胸部正位：1、右下肺结节影，性质待查，建议CT检查助诊。 2、右下肺野条状阴影，可能是节段性肺不张。3、心影增大。

诊断处理

出院诊断：1.急性冠脉综合征（1）急性非ST段抬高型心肌梗死（2）心功能Ⅱ级 2.高血压亚急症 3.脂肪肝 4.前列腺增大治疗上，予磷酸肌酸钠注射液营养心肌，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块；倍他乐克降低心肌耗氧量；海捷亚抗RAS系统；拜新同降压；呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯减轻心脏前负荷；麝香保心丸护心；硝酸甘油注射液扩冠降压；氯化钾缓释片补钾；丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、前列地尔注射液改善心脑微循环；兰索拉唑注射液护胃等治疗。