左上肺癌根治术后97天-医联

主诉病史

主诉：左上肺癌根治术后97天。现病史：患者于2018-07-31因“左上肺占位性病变”于我院行胸腔镜下左上肺切除+淋巴结清扫术，术中病理检查提示左上肺中低分化浸润性腺癌伴肺门淋巴结转移，诊断为“左上肺浸润性腺癌（pT3N1M0 Ⅲa期）”，手术过程顺利，术后恢复良好，于2018-08-10出院。现患者为行第4次肺癌术后化疗返院就诊，门诊拟“左上肺癌术后化疗期”收入我科。患者自起病以来精神睡眠一般，胃纳一般，二便正常，近期体重无明显改变。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:73次／分,R:16次／分,BP:114/77mmHg。左侧胸廓可见两个手术切口疤痕，愈合良好。胸廓发育正常、对称，双乳头对称。胸式呼吸运动正常，呼吸节律正常，肋间隙正常。语颤正常，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。2018-08-07 我院术中冰冻标本：左肺腺癌，中~低分化，侵犯脏层胸膜，肺门淋巴结转移性腺癌（2/4），本病例病理分期为pT3N1Mx。诊治经过：入院后完善相关检查，排除禁忌后予“紫杉醇180mg+奈达铂100mg”方案化疗，及补液、消炎、止吐、护胃等治疗。2018-11-05 血型:ABO血型(ABO)B型，Rh-D(Rh-D)阳性↑。2018-11-05 生化:总胆红素(TBIL)5.4μmol/L，间接胆红素(IBIL)4.4μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)29U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)21U/L，总蛋白(TP)76.7g/L，球蛋白(GLB)34.7g/L，总胆汁酸(TBA) 1.1umol/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)52U/L，碱性磷酸酶(ALP)90U/L，葡萄糖(GLU)5.15mmol/L，尿素( UREA)5.88mmol/L，肌酐(CREA)120μmol/L，尿酸(UA)559μmol/L↑，肌酸激酶(CK)39U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)9.3U/L，高密度脂蛋白(HDL)1.53mmol/L，总胆固醇(CHO)4.99mmol/L，甘油三脂(TG) 3.15mmol/L↑，钾(K)4.42mmol/L，钠(Na)141mmol/L，总钙(Ca)2.18mmol/L，肌钙蛋白I(cTn-I) 0.79ng/ml，低密度脂蛋白(LDL)3.00mmol/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)42.0g/L，直接胆红素(DBIL) 1.0μmol/L。2018-11-05 凝血五项:凝血酶原时间11.6秒，国际标准化比率0.87INR，纤维蛋白原测定 3.97g/L，活化部分凝血活酶时间30.8秒，D二聚体0.81ug/ml↑。2018-11-05 住院血常规:白细胞( WBC)7.73×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)4.29×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.5540，血小板( PLT)190.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.40×10^12/L，血红蛋白(HGB)135g/L。2018-11-05 床旁心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。2018-11-07 胸部CT增强(含平扫)+上腹部CT增强(含平扫)： 1、左上肺切除术后改变；左上肺上部结节并钙化，与前相仿；右上肺多发小结节，同前相仿 2、肺气肿 3、肝内多发低密度影，甲状腺左叶低密度影，均同前相仿。

诊断处理

出院诊断：1.左上肺癌术后化疗期 2.肺气肿 3.高尿酸血症患者于2018-07-31因“左上肺占位性病变”于我院行胸腔镜下左上肺切除+淋巴结清扫术，术中病理检查提示左上肺中低分化浸润性腺癌伴肺门淋巴结转移，诊断为“左上肺浸润性腺癌（pT3N1M0 Ⅲa期）”，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持治疗