右上肺癌根治术后2月余-医联

主诉病史

主诉：右上肺癌根治术后2月余。现病史：患者于2018-09-04因“右上肺占位性病变”于我院行全麻胸腔镜下右上肺叶切除术+淋巴结清扫术，手术顺利，术后病理提示为右上肺低分化腺癌，病理分期为pT2bN0Mx，术后恢复良好，于 2018-09-17出院。于2018-10-16、2018-11-05在我院行“紫杉醇180mg+奈达铂100mg”方案化疗，化疗后病情平稳出院，现患者为术后第3次化疗返院就诊，门诊以“右上肺癌根治术后化疗期”收入我科。患者术后精神、睡眠、胃纳可，二便正常，近期体重无明显改变。既往史：6年前于当地医院检查有“甲亢”，服用药物治疗（不详）5年后复查提示甲亢控制良好后停药。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.6℃,P:77次／分,R:18次／分,BP:116/77mmHg。右侧胸廓皮肤见两个手术切口瘢痕，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-27 住院血常规:白细胞(WBC)6.17×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)3.34×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.5410，血小板(PLT)241.00×10^9/L，红细胞( RBC)5.79×10^12/L，血红蛋白(HGB)127g/L↓。2018-11-27 离子7|CRP|血糖|肝胆酶学|肝脏代谢|肾脏功能:总蛋白(TP)70.3g/L，总胆红素(TBIL)5.2μmol/L，直接胆红素(DBIL)1.3umol\L，间接胆红素 (IBIL)3.9μmol/L，碱性磷酸酶(ALP)76U/L，尿素7.36mmol/L，肌酐(CREA)92umol/L，尿酸(UA) 420umol/L↑，葡萄糖(Glu)4.94mmol/L，钾(K)3.59mmol/L，钠(Na)141mmol/L，总胆汁酸(TBA) 2.3umol/L，C-反应蛋白(CRP)0.9mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)18U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST) 15U/L，总钙2.15mmol/L，白蛋白（免疫比浊）35.3g/L，球蛋白(GLB)35.0g/L。2018-11-27 凝血五项:凝血酶原时间13.6秒，国际标准化比率1.05INR，纤维蛋白原测定3.06g/L，活化部分凝血活酶时间 36.0秒，D二聚体0.37ug/ml。2018-11-26 床旁心电图：1、窦性心律 2、T波改变。2018-11-27 胸部正、侧位：右上肺切除术后：两上胸膜增厚，左上肺少许纤维化灶。右膈升高。排除相关禁忌后予以卡铂+紫杉醇化疗、核糖核酸Ⅱ和消癌平辅助治疗、护胃、止吐、水化及预防过敏等处理。复查 2018-11-29 急血液常规(住院):白细胞(WBC)10.60×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)9.22×10^9/L ↑，中性粒细胞比率(NE)0.8690↑，血小板(PLT)205.00×10^9/L，红细胞(RBC)5.48×10^12/L，血红蛋白(HGB)120g/L↓。

诊断处理

出院诊断：右上肺癌根治术后化疗期入院后行术后辅助化疗，磷酸肌酸钠注射液营养心肌