右侧肢体乏力3年-医联

主诉病史

主诉：右侧肢体乏力3年。现病史：患者于2016-01-01晨起无明显诱因突发头晕，后逐渐出现全身乏力、麻木，肢体无法抬起，意识模糊、胡言乱语，呕吐胃内容物1次，吐词尚清晰，无肢体抽搐，无意识丧失、大小便失禁。就诊于外院，查头颅CT提示左侧颞枕叶脑梗死。2016-02-01、2017-12-01来我院就诊，予营养神经、抗自由基等对症处理。经治疗后头痛、头晕症状好转，右下肢肌力恢复，遵医嘱出院。目前患者遵医嘱返院复查。病程以来，精神、饮食、睡眠可，二便可。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史若有过敏史，请在此录入过敏药物，预防接种史不详

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P:60次／分,R:19次／分,BP:115/70mmHg。神清，GCS 15分。部分感觉性失语，查体配合。轻度定向力障碍。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动无受限，无眼球震颤。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，张口向左下歪斜，右侧颜面部感觉减退。伸舌偏向右侧，咽反射存在。右利手，右侧肢体肌张力高，右上肢肌力1 级，右下肢肌力4-级，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧腱反射减退，病理征未引出。共济运动检查左侧正常，右侧跟膝胫试验笨拙。辅助检查：2017-12-02 头颅CT平扫：左侧基底节区、左侧颞枕叶、左侧大脑脚及胼胝体压部软化灶形成，范围较前无明显变化；左侧大脑脚萎缩，考虑华勒氏变性，同前相仿；轻度脑萎缩。诊治经过：患者入院后，完善相关辅助检查，2018-12-26 离子7|血脂组合|CRP|基础体检|血糖| 心脏功能:总蛋白(TP)60.9g/L↓，总胆固醇(CHO)6.58mmol/L↑，甘油三脂1.81mmol/L↑，载脂蛋白A( APOA)0.93g/L↓，载脂蛋白B(APOB)1.35g/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)2.83mmol/L↑，脂蛋白(a) 530mg/L↑，小而密LDL-C1.42mmol/L↑。2018-12-27 头颅CT平扫：左侧基底节区、左侧颞枕叶、左侧大脑脚及胼胝体压部软化灶形成，范围较前无明显变化；左侧大脑脚萎缩，考虑华勒氏变性，同前相仿；轻度脑萎缩。2018-12-27 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1、脂肪肝；肝内多发囊性病变，考虑多囊肝 2、胆囊腔点状弱回声，考虑胆泥可能 3、前列腺增大并钙化 4、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：左侧基底节、颞叶内侧、枕叶脑梗塞后遗症期予复方曲肽注射液营养神经、改善循环、抗血小板聚集、降脂稳斑等对症车支持治疗。