右侧肢体乏力3月-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力3月现病史:患者3月前突发眩晕，天旋地转感，不敢睁眼，伴右侧肢体乏力，伴右侧偏身麻木，站立不稳，伴颈痛，伴发热，大汗淋漓，伴恶心、呕吐，至外院就诊查头颅MRI提示延髓急性腔隙性脑梗死，颈椎MRI提示颈椎曲度变直，椎管内未见明显异常。诊断为“延髓急性腔隙性脑梗塞”，予脱水、改善循环对症支持治疗后症状仍无明显改善，遂至我院就诊，治疗后病情平稳，先仍有右侧肢体乏力，为进一步治疗今来我院就医，在门诊拟诊断为“脑干梗死恢复期”收入院。自起病以来，精神状态一般，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况较差，入睡困难，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，平日自测血压波动在120-130/90-105mmHG，未服药治疗；否认糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，过敏史青霉素，预防接种史不详。

查体辅查

查体：T 36.5℃，P 77bpm，R 18bpm，BP 140／103mmHg。心、肺、腹查体未见异常。专科情况：神清语利，情感智能无障碍，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常，未见眼球震颤。转颈、耸肩有力，颈软，脑膜刺激征阴性，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双侧指鼻、跟膝胫试验良好，双手轮替稍笨拙，Romberg征阴性。感觉及步态检查无异常。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规：白细胞(WBC)10.85×10^9/L↑，血小板( PLT)217.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.90×10^12/L，血红蛋白(HGB)154G/L。2018-05-16 ,凝血五项： D二聚体(D-DIC)0.82ug/ml↑。血生化：小而密LDL-C(sdLDL-C)0.89mmol/L，总蛋白(TP)63.8g/L↓，尿酸(UA)414μmol/L↑，总胆固醇(CHO)3.53mmol/L，甘油三脂(TG)2.02mmol/L↑，低密度脂蛋白( LDL)2.01mmol/L。甲功三项：促甲状腺素(TSH3UL)0.313uIU/ml↓。 CD3/CD4/CD8/CD45计数（神内专用）：抑制/细胞毒T淋巴细胞计数(CD8+T#)1213/μL↑，总T淋巴细胞计数(T#)2969/μL↑，辅助/诱导T淋巴细胞计数(CD4+T#)1723/μL↑。糖耐量试验（空腹）：葡萄糖(GLU)4.74mmol/L。餐后两小时血糖(2hGLU)12.86mmol/L↑。糖化血红蛋白测定、尿常规、粪便常规、梅毒+HIV检测无异常。2018-05-16 心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸部正、侧位：1、左下肺野似有少许条索状阴影，纤维化灶不能排除。 2、心膈未见异常。 3、颈椎曲度变直。腰椎正、侧位：腰椎退行性变；腰3/4椎间盘突出待排。颈部血管颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化双侧椎动脉未见明显异常。心脏彩色多普勒超声检查：主动脉窦部及升主动脉扩张左房增大。普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 囊壁壁欠光滑 2. 前列腺增大 3. 肝、脾、双肾未见明显异常。头颅CT血管：延髓右侧部梗死后改变，余头颅CT平扫未见异常，左侧椎动脉颅内段局部纤细，右侧椎动脉较前恢复，基底动脉起始部窗型变异，余头颅CTA未见异常。

诊断处理

诊断：脑干梗死恢复期（右侧延髓），肝功能不全治疗：治疗上给予抗血小板（波立维）、调脂（匹伐他汀钙片）、改善循环（尼麦角林、红花注射液）、抗眩晕（倍他司汀），复方曲肽注射液营养神经，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等