右侧肢体乏力2年-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力2年现病史:患者缘于2017年3月7日17时左右出现右侧肢体、颜面部麻木感，无明显肢体乏力，未予重视；当时无恶心呕吐、视物模糊、言语不清等不适，曾在当地医院对症治疗（具体治疗经过不详），下午17时出现右侧肢体乏力、疲乏感明显，当时为予重视，自行卧床休息，19时家属发现患者意识模糊，言语不清、右侧肢体活动不能，遂到我院住院治疗，诊断：“脑梗死”，予抗血小板聚集、稳定斑块、抗氧自由基、改善循环等治疗后症状好转于2017年03月28日出院。出院后不规律服用药物，现目前诊疗后遗留有行走稍拖步、步态蹒跚症状，今为求进一步治疗遂至我院就诊，门诊拟“脑梗死后遗症”收入我科。患者起病以来，精神、食欲欠佳，二便正常，体重无明显变化。 2003年、2013年先后2次发生“脑梗死”在外院住院治疗，当时主要为右侧肢体乏力、麻木，经治疗后好转出院，无遗留肢体乏力，但间有麻木感，长期服用“波利维、立普妥、消栓颗粒”等药物。患者缘于2013年因“记忆力下降4年，加重半年”入院我科，诊断“血管性痴呆”。目前表现为记忆力下降，遇事善忘，远期发生事宜难以回想起，回忆时间长，规律服用“奥拉西坦”改善记忆。患“高血压病”20余年，自诉最高达140mmHg，未规律服用降压药，未监测血压。既往史:平素身体欠佳，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:75次／分,R:18次／分, BP:152/110mmHg。神志清楚，对答切题，检体合作，心肺腹查体未见异常。专科情况：神清，构音清晰，时间、地点定向力减退，人物定向力正常，远、近记忆力减退，计算力、判断力、理解力减退，自知力存在，情绪正常。眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌无偏斜。肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。左上肢桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射（+++），右上肢桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射（++），双侧膝反射（+++），双侧踝反射（++），Hoffmann征（-），双侧Rossolimo征（+），腹壁反射、跖反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。2017-03-10 我院头颅CTA：1.左侧基底节区脑梗死，脑桥、双侧基底节区、丘脑多发腔隙灶，脑萎缩；2.左侧额窦、左侧上颌窦、双侧筛窦炎症；3.左侧颈内动脉（后交通起始）动脉瘤，右侧颈内动脉后交通起始部膨隆，壶腹；4.双侧颈内动脉虹吸部、双侧椎动脉颅内段及基底动脉管壁钙化斑块。2017-03-14 脑血管及双肾动脉造影：脑动脉多发狭窄、左侧后交通动脉动脉瘤、右侧颈内动脉C5段乳头样扩张、左侧锁骨下动脉开口狭窄50%、左侧副肾动脉开口狭窄80%。诊治经过：完善相关检查，查凝血常规、术前急诊5项、CEA、AFP、甲状腺功能未见异常。 2019-03-08 住院血常规:白细胞(WBC)8.62×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.7540↑，血小板(PLT) 209.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.99×10^12/L，血红蛋白(HGB)147g/L。2019-03-12 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变 4、QT间期延长。2019-03-06 胸部正、侧位：1、心影增大。 2、两肺膈未见异常。2019-03-08 双肾、输尿管、膀胱(男),肝、胆、胰、脾,双侧肾上腺：1、脂肪肝 2、前列腺钙化 3、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常 4、双侧肾上腺区未见明显占位性病变。2019-03-08 颈动脉（含椎动脉）：1. 双侧颈动脉硬化并斑块形成（左侧多发） 2. 双侧椎动脉未见明显异常。2019-03-08 常规经胸超声心动图：1. 升主动脉扩张 2. 左房增大 3. 左室舒张功能减退。基因检测示该患者使用他汀类药物时，发生药物毒副反应的几率较低。2019-03-14 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.双侧基底节区及脑桥多发腔隙性梗死灶双侧额叶、顶叶多发缺血灶；脑萎缩。 2.双侧筛窦、上颌窦炎。 3.脑动脉硬化，左侧大脑后动脉闭塞，右侧大脑后动脉狭窄。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.血管性痴呆 3.高血压1级很高危组 4.左侧副肾动脉开口狭窄（狭窄80%） 5.脂肪肝 6.双侧颈动脉硬化并斑块形成（左侧多发） 7.前列腺钙化 8.双侧筛窦、上颌窦炎入院后予监测血压，治疗上予改善记忆力、降压、改善循环、调脂稳斑、护胃等治疗