确诊鼻咽癌1年余-医联

主诉病史

主诉:确诊鼻咽癌1年余。现病史:患者2016年12月无明显诱因出现右侧耳鸣，伴有鼻塞，无涕血、复视，无头晕、头痛，无胸闷、气短，无心悸，无腹痛、腹泻，遂于2017-09-28就诊于广东医学院附属医院，喉内镜检查所见：鼻咽见结节状肿物，表面粗糙，活检质地脆。并取鼻咽肿物送活检，病理提示：考虑鼻咽癌。2017-10-18 在我院查颈部 +鼻咽磁共振平扫＋增强扫描示：1.鼻咽肿物，考虑鼻咽癌可能性大，病灶累及双侧后鼻孔、右侧腭帆提张肌；双侧咽后间隙淋巴结，可疑转移。2.双侧颈动脉鞘区淋巴结稍大，未排除转移；颈部双侧I-V区数个小淋巴结，建议观察水肿。2017-10-17我院病理会诊(常规)：（鼻咽）少许破碎黏膜，局部见少数核仁明显上皮样细胞，免疫组化结果：CK/pan（+），LCA（-），P63（+），原位杂交结果：EBERs（+），考虑非角性癌，未分化型。患者诊断：鼻咽癌 T2N2M0 III期；于2017-10-24、2017-11-17、2017-12-08行3周期PF方案化疗：奈达铂 100mg iv.drip d1 + 氟尿嘧啶 1g（第3周期1.25g）civ.drip d1-4 q21d；过程顺利。于2017-12-19行鼻咽肿物+区域淋巴结放疗，放疗总剂量：原发灶：71GY/33FX，区域淋巴结：67GY/33FX；并于2018-1-3行奈达铂（110mg iv.drip d1；q21d）同步化疗，同步放化疗期间曾出现过II度骨髓抑制，给予重组人粒细胞刺激因子升白治疗后好转。放疗结束后复查鼻咽颈部磁共振提示疗效PR；2018-3-14、2018-04-09行2周期TP方案辅助化疗：紫杉醇 210mg（第2周期200mg） iv.drip d1 +奈达铂 100mg（第2周期90mg） iv.drip d1；q21d，第2周期化疗后患者出现Ⅲ度骨髓抑制，予重组人粒细胞刺激因子对症治疗后好转。2018-08-18复查提示肿瘤稳定。今患者遵嘱返院继续治疗，门诊以“鼻咽癌 T2N2M0 III期”收入院，自上次出院以来，患者精神可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:68次／分,R:16次／分,BP:112/65mmHg。神志清楚，KPS评分：90分；全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜未闻及杂音，腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。2017-09-28（广东医学院附属医院）喉内镜取鼻咽肿物并病理活检示：鼻咽见结节状肿物，表面粗糙，活检质地脆，考虑鼻咽癌。 2017-10-18 （广东省第二人民医院）颈部 +鼻咽磁共振平扫＋增强扫描;：1.鼻咽肿物，考虑鼻咽癌可能性大，病灶累及双侧后鼻孔、右侧腭帆提张肌；双侧咽后间隙淋巴结，可疑转移。2.双侧颈动脉鞘区淋巴结稍大，未排除转移；颈部双侧I-V区数个小淋巴结，建议观察水肿。3.右侧乳突炎；双侧上颌窦、筛窦轻度炎症；双侧扁桃体增大，右侧明显。 2017-10-17 外院病理会诊(常规)：（鼻咽）少许破碎黏膜，局部见少数核仁明显上皮样细胞，免疫组化结果：CK/pan（+），LCA（-），P63（+），原位杂交结果：EBERs（+），考虑非角性癌，未分化型。 2017-12-06 （广东省第二人民医院）颈部+鼻咽磁共振平扫＋增强扫描：1.鼻咽癌化疗术后，病灶累及双侧后鼻孔、右侧腭帆提张肌，范围较前缩小；双侧咽后间隙及双侧颈动脉鞘区淋巴结，较前缩小；颈部双侧I-V区数个小淋巴结，建议观察复查。 3.右侧乳突炎较前减轻；双侧上颌窦、筛窦轻度炎症；双侧扁桃体增大，右侧明显，大致同前。 2018-05-12 颈部磁共振平扫＋增强扫描 +鼻咽磁共振平扫＋增强扫描：1.鼻咽癌综合治疗后改变，鼻咽部粘膜增厚较前稍相仿；双侧咽后间隙、双侧颈动脉鞘区、颈部I-V区数个小淋巴结，建议观察复查。 2.双侧乳突炎较前进展；双侧上颌窦、筛窦轻度炎症同前；双侧扁桃体肿大较前相仿，右侧稍明显。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-27 急血液常规(住院):白细胞(WBC) 3.07×10^9/L ↓，血红蛋白(HGB) 113g/L↓，红细胞压积(HCT) 0.3330↓，淋巴细胞绝对值(LY#) 0.67×10^9/L ↓；血生化:总蛋白(TP) 62.9g/L↓，尿素 2.49mmol/L↓，葡萄糖(Glu) 3.88mmol/L↓，总胆固醇( CHO) 2.81mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原 132pg/ml↑，白蛋白(ALB) 35.4g/L↓；2018-11-28 鼻咽癌测定（SCC+EBRta）:EB病毒Rta抗体IgG(EBRta) 阳性↑；凝血功能无明显异常，2018-11-26心电图： 1、窦性心律 2、大致正常心电图。2018-11-27 腹部彩超：1、肝内钙化灶 2、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫未见明显异常；3、双侧肾上腺区未见明显占位性病变。2018-11-28 胸部CT增强(含平扫)： 1.右肺中叶内侧段少许纤维灶，与前相仿。 2.所见肝顶钙化灶，与前相仿。2018-11-30 颈部磁共振平扫+增强扫描 +鼻咽磁共振平扫+增强：1.鼻咽癌综合治疗后改变，鼻咽部粘膜增厚较前相仿；双侧咽后间隙、双侧颈动脉鞘区、颈部I-V区数个小淋巴结，同前相仿，建议观察复查。 2.左侧乳突炎、右侧较前明显吸收；双侧上颌窦、筛窦炎同前相仿；双侧扁桃体肿大较前相仿，右侧稍明显。

诊断处理

出院诊断：1.鼻咽癌未分化非角化性癌 T2N2M0 Ⅲ期 2.右侧乳突炎 3.双侧上颌窦、筛窦炎重组人粒细胞刺激因子注射液，复方脑肽节苷脂注射液营养神经