确诊鼻咽癌1年3月余，返院治疗-医联

主诉病史

主诉:确诊鼻咽癌1年3月余，返院治疗。现病史:患者缘于2016年12月份起无明显诱因出现左侧鼻腔通气不畅，伴左耳听力下降，无涕血，无痰中带血；2017年1月份突然出现颌下肿大淋巴结，“核桃”大小，质韧，无压痛；随之就诊于湛江市人民医院，行鼻咽部CT检查发现鼻咽占位（未见报告，具体不详）；2017-02-06门诊就诊我院耳鼻喉科，行鼻咽部MR检查：鼻咽肿物伴周围多发淋巴结肿大；行鼻咽镜检查：鼻咽部肿物；为求进一步诊治，遂收入我科；2017-02-10 病理活检：鼻咽非角化性癌。2017-02-13、2017-03-04、2017-3-25行3周期“多西他赛 90mg d1，奈达铂 90mg d1，氟尿嘧啶 0.9 d1-4（持续泵入96小时）”化疗治疗；过程顺利，辅助护肝、护胃、止呕等治疗。2017-02-14行放疗前口腔处理。2017-04-17开始同步化放疗，化疗方案：奈达铂 40mg；放疗方案：原发灶：72GY/33FX；放疗后病人出现口干等不适。2018年9月发现左下面面部肿物，返院行肿物切除病理活检后考虑鼻咽癌转移。2018-09-13 胸部CT增强(含平扫) +上腹部CT增强( 含平扫)：双上肺及右肺中叶多发结节，考虑转移瘤；双下肺新增少许炎症；右前胸壁输液港置入术后改变。2018-9-22、2018-10-17、2018-11-15各予以GP方案化疗治疗1周期，过程顺利，结束化疗后出院。现患者按约返院复查，门诊以“鼻咽非角化性癌”收住入院。患者近半年以来，精神、睡眠、胃纳可，二便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：副鼻窦区无明显压痛，左侧颌下可扪及肿大淋巴结；右侧颈部II区可触及肿大淋巴结，大小约0.5*0.5cm，质中，压痛，活度可；颅神经检查无异常。心肺检查未及明显异常；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。① 2017-02-10 穿刺组织活检：（鼻咽）恶性肿瘤，形态首先考虑非角化性癌。②2017-10-19 彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化并左侧斑块形成，未见明显狭窄；盆腔MRI提示：未见复发及转移征象。③ 2017-12-29 胸部+上腹部CT增强(含平扫)：1.肝右后叶下段钙化结节；双肾多发小囊肿，右肾小结石；均较前相仿。2.双上肺放射性炎症，较前吸收。④2017-12-30 颈部+鼻咽磁共振平扫+增强：1.鼻咽癌治疗后改变，未见复发征象，双侧颈部未见明确肿大淋巴结。2.双侧上颌窦炎，较前增多；双侧乳突炎，基本同前。3.甲状腺右叶结节，较前无明显改变。⑤2018-01-03 颞骨CT平扫：双侧中耳炎，乳突炎并胆脂瘤形成。全组副鼻窦炎。⑥2018-09-13 胸部CT增强(含平扫) +上腹部CT增强(含平扫)：1.双上肺及右肺中叶多发结节，考虑转移瘤；双下肺新增少许炎症；右前胸壁输液港置入术后改变。胸8椎体异常密度影，同前相仿。2.肝右后叶下段钙化结节；左肾新增小结石，双肾多发小囊肿，右肾小结石；均较前相仿。⑦2018-09-19 门诊活检(常规)：（左侧面颊部）软组织内浸润性低分化癌，免疫组化结果：CK/pan（+），P63（+）原位杂交结果：EBERs（+），结合病史，考虑鼻咽非角化性癌浸润/转移。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，2018-12-09 急血液常规(住院):白细胞(WBC) 2.75×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值(NE#)1.75×10^9/L↓，单核细胞比率(MONO)0.1090↑，血红蛋白 (HGB)118g/L↓。2018-12-09 急肝8|急肾4|急血脂3|急离子|急心5|急Glu|急CRP:总蛋白(TP)63.7g/L ↓，葡萄糖(Glu)6.07mmol/L↑，白蛋白(ALB)39.2g/L↓。2018-12-10 胸部正、侧位：1、鼻咽癌肺转移复查，对比2018-10-12片，右肺门下方病灶影已显示不清，右肺门前方结节影无明显变化。 2、两肺尖纤维化灶。 3、右肺门影下移，请排除右肺下叶不完全性肺不张。2018-12-10 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、大致正常心电图。2018-12-10 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1.右肾结石 2.前列腺钙化灶 3.肝、胆、胰、脾、左肾、膀胱未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：鼻咽癌并肺、左侧面部转移（IV期）；右肾结石。 2018-12-13开始予以吉西他滨+奈达铂化疗治疗，并予以护胃、护肝、防止呕吐、增强免疫，复方曲肽注射液营养神经等治疗。