确诊鼻咽癌3月余-医联

主诉病史

主诉:确诊鼻咽癌3月余现病史:患者2017年11月无明显诱因出现涕中带血，无头痛面麻，无听力下降及耳鸣，无视物重影，当时未予重视。后患者自觉涕血症状较前加重，2018-3-27遂于广西梧州市工人医院就诊，查鼻咽部CT提示：鼻咽各壁粘膜明显增厚、密度减低，鼻咽部炎症？鼻咽癌？取鼻咽部肿物活检提示：非角化性癌。患者及家属要求转上级医院治疗，遂来我院就诊，2018-04-11查颈部+鼻咽磁共振提示：1.鼻咽癌（偏左侧）并双侧咽后间隙、双侧颈部多发淋巴结转移。2018-04-10外院病理会诊提示：（鼻咽部）非角化性癌，未分化型，免疫组化结果：CK/pan（+），P63（+），原位杂交结果：EBERs（+）。2018-4-13、2018-5-4分别予紫杉醇 260mg d1 + 顺铂 135mg d1 + 氟尿嘧啶 1.8g 24h持续泵入 d2-5 Q21d方案化疗2程，过程顺利。2018-5-15开始予鼻咽部及区域淋巴结放疗，计划剂量为：66GY/33FX；2018-5-25开始予奈达铂 60mg d1 Qw放疗增敏化疗3程，过程顺利。2018-6-20患者出现化疗后III度骨髓抑制，予升白治疗后目前血象恢复。现患者返院继续治疗，患者近1月来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。鼻咽部CT（广西梧州市工人医院，2018-3-27）：鼻咽各壁粘膜明显增厚、密度减低，鼻咽部炎症？鼻咽癌？鼻咽部肿物活检（广西梧州市工人医院，2018-3-28）：非角化性癌。全身骨扫描（我院，2018-04-04）：1、全身骨骼未见典型骨转移瘤征象；2、建议定期复查ECT。疑难病理会诊（我院，2018-04-10）：（鼻咽部）非角化性癌，未分化型，免疫组化结果：CK/pan（+），P63（+），原位杂交结果：EBERs（+）。颈部+鼻咽磁共振（我院，2018-04-11）：1.鼻咽癌（偏左侧）并双侧咽后间隙、双侧颈部多发淋巴结转移。 2.双侧筛窦、上颌窦及左侧蝶窦、左侧乳突炎。诊治经过：入院查2018-07-24 急肝8|急肾4|急离子|急心5|急Glu|急CRP|急BNP:尿酸(UA) 483umol/L↑，结合胆红素(Bc)0.0μmol/L，非结合胆红素7.7umol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT) 11U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)16U/L，白蛋白(ALB)35.4g/L↓。2018-07-24 ,急血常规:白细胞( WBC)3.42×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值(GR#)2.36×10^9/L，血小板(PLT)292.00×10^9/L，红细胞( RBC)3.04×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)88G/L↓。2018-07-25 鼻咽癌测定（SCC+EBRta）:EB病毒Rta抗体IgG(EBRta)阳性↑，鳞状细胞癌抗原(SCC)0.7ng/ml。2018-07-25 鼻咽癌测定（EBDNA）:EB病毒DNA(EBVDNA)低于检验下限/ml。2018-07-23 胸部正、侧位：1、心影轻度增大。 2、右侧输液港末端平胸7椎体右侧。2018-07-24 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、TU融合2018-07-25 胸腹部(彩超)双肾、输尿管、膀胱(男)+肝、胆、胰、脾：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.鼻咽未分化型非角化性癌（T1N2M0 III期） 2.化疗后III度骨髓抑制 3.中度贫血 2018-7-28予紫杉醇 250mg d1 + 奈达铂 64mg d1 Q21d方案化疗1程，复方曲肽注射液营养神经