反复胸闷7年余-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷7年余。现病史:患者于7年前反复出现胸闷痛，与体力劳动、饮食无明显关系，每次发作可持续1小时到数小时不等，睡眠休息后可缓解，无它处放射痛，初未予诊治，但上述症状反复发作，性质同前。5年前到广东省人民医院就诊，冠脉CTA提示左前降支近段冠状动脉钙化，未予药物治疗。2年前无明显诱因反复出现胸闷，伴心前区疼痛，持续时间、发作频率较前无明显变化，至我院，于2016年7月行CAG:左主干无狭窄，前降支近段狭窄40%，中段狭窄30%，回旋支及右冠脉无狭窄，冠脉呈右优型，远端血流TIMI3级。后康复出院，又于1月前，患者再次出现胸闷心悸，性质同前，遂到本院就诊，门诊拟“胸闷查因”收入我科。发病以来，可平卧，有咳嗽、咳黄痰，偶有反酸、嗳气，无腹痛、腹泻，睡眠一般，胃纳尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往高血压病史7年，规律口服苯磺酸氨氯地平5mg 1/日治疗，血压控制在130/110mmHg左右。糖尿病史3年，未服用降糖药。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认慢阻肺等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，诉“青霉素”过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.6℃,P:65次／分,R:18次／分,BP:133/69mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，神经系统检查未见异常。2013-08-01广东省人民医院冠脉CTA提示左前降支近段冠状动脉钙化。2015-07-28我院胃镜：糜烂性胃炎（Ⅲ级），以胃窦为主。 2015-07-28 胸部正、侧位：1、心肺膈未见异常。2、右第5后肋下缘不清，骨质病变待排。右第6后肋变形考虑陈旧性骨折后。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规及凝血、大便常规、甲功五项、术前急诊5项均正常， 2018-10-09 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:肌酸激酶(CK)62U/L，尿素5.14mmol/L，肌酐(CREA)77umol/L，尿酸(UA)317umol/L，钾(K)3.66mmol/L，钠(Na)139mmol/L，甘油三脂1.83mmol/L ↑，C-反应蛋白(CRP)4.6mg/L，N末端B型钠尿肽原31.6pg/ml，超敏肌钙蛋白I0.012ng/mL，肌酸激酶同工酶质量1.00ng/mL，肌红蛋白32.0ng/mL。2018-10-09 急血型:ABO血型(ABO) B型。2018-10-09 尿检验项目尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)0.80/μL，尿葡萄糖(U_GLU)3+，红细胞(RBC)3.60/μL。 2018-10-09 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)7.1%↑。2018-10-09 胸部正、侧位：1、心肺膈未见异常。 2、左侧第5-7后肋、右侧第6后肋陈旧性骨折。10月10日我院行冠脉造影：左主干无狭窄，前降支近段狭窄40%，中段狭窄30%，回旋支及右冠脉无狭窄，冠脉呈右优型，远端血流TIMI3级。动态心电图示：1、窦性心律，2、偶发房性早搏，3、部分T波改变，

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化症 2.高血压病2级极高危组 3.心律失常偶发房早 4.2型糖尿病 5.右第5后肋骨质病变 11.右第6后肋陈旧性骨折入院后予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀稳定血管内膜及斑块，盐酸被那普利片降血压治疗，辅以营养心肌、改善循环,复方黄芪益气口服液益气养血等治疗。