反复胸闷1年余-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷1年余现病史:2017年4月开始出现胸痛，为胸骨后压缩样疼痛，无放射痛，持续十余分钟后自行缓解，伴有左上肢乏力，心悸。2017-04-14 我院选择性冠状动脉造影示：左主干无狭窄，前降支近段节段性重度狭窄约90%，前向血流勉强可达TIMI 3级；旋支中段局限性轻度狭窄约50%，前向血流TIMI 3级；右冠脉细小，无明显狭窄，前向血流TIMI 3级。予前降支植入支架一枚。予以降血压，抗血小板聚集，调脂及改善循环治疗后出院。今日胸闷不适，无持续性胸痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，为进一步治疗来我科门诊就诊，门诊拟“1.冠心病 2.高血压2级”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠一般，大小便正常。既往有“高血压病”6年，最高血压160/88mmHg，规律服用琥珀酸美托洛尔缓释片控制血压，血压控制约110-130/60-80mmHg。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病慢性病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P:80次／分,R:15次／分,BP:112／74mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜颜色无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，律整齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下问触及，未扪及包块，双下肢无浮肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-06-01 急血型:ABO血型(ABO)B型，Rh-D(Rh-D)阳性↑。急肝功8,急肾功4,急血糖,急离子7,急心梗7项,急血脂4:白蛋白(ALB)34.8g/L↓，尿酸(UA)430μmol/L↑，甘油三脂(TG)1.88mmol/L↑，低密度脂蛋(LDL)1.72mmol/L↓，余未见明显异常。2018-06-02 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)5.1%。大小便常规、甲功无异常。予硫酸氢氯吡格雷片及阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心率，瑞舒伐他汀钙胶囊调脂，注射用兰索拉唑护胃等对症支持治疗。患者PCI术后1年，建议复查冠脉造影，患者要求行冠脉CTA检查。2018-06-03 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：肝内囊性病变肝S6段实性高回声病变，考虑血管瘤可能，前列腺增大并钙化灶胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。2018-06-04感染八项未见明显异常。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：微量AR，余未见明显异常。颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉内径及血流未见明显异常。2018-06-05 心脏CT及冠脉血管造影（CTA）：左冠前降支近段支架植入后，对应管腔未见明显狭窄；左冠脉回旋支（LCX）近段管壁钙化斑形成，右冠脉主干（RCA）、对角支（DIG）及其分支分布走形正常，未见明显异常狭窄或扩张。部彩超提示：肝S6段实性高回声病变，大小约9mm*8mm，与2017-04-19腹部彩超对比未见明显变化。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态 2.高血压病2级很高危 3. 高尿酸血症 4.高脂血症 5.肝囊肿 6.肝血管瘤治疗上给予抗血小板（波立维）、调脂（匹伐他汀钙片）、改善循环（红花注射液），复方曲肽注射液营养神经，银杏达莫注射液改善循环等