主诉 病史

入院日期：2016-2-19 患者，男性，71岁，因“反复乏力、胸闷1年余”入院，2015-01-18搬重物后自觉乏力、胸闷、心慌，无气急、呼吸困难等症状，休息10分钟好转 ，再次搬重物，再次出现胸闷、乏力，较前加重，休息10分钟好转。遂至外院，查心电图显示：心率113次/分，心动过速，心肌酶谱无异常，静滴丹参酮后好转。第二天，再次至外院，查心电图显示心房颤动，静滴丹参酮14天，口服泰嘉治疗，稍有好转，心房颤动仍然存在，心率112次/分，加用可达龙1# qd 治疗5天后，房颤转复，心电图显示正常心电图；24小动态心电图：窦性心律，平均心率78bpm，室性早搏22个，房性早搏48个，继续口服可达龙0.5# qd，维持10天后停药。2015-05-30再次突发乏力，无胸闷、气喘、心慌、头晕等症状，休息2h后好转。2015-09-08 劳累后再次突发乏力、胸闷、心慌、胸前压迫感，较前加重，未予重视，症状持续4小时未好转，至外院，心率110次/分，查心电图显示心房颤动伴快速心室率（108次/分），自行好转后未予治疗。2015-10-01，自行口服可达龙 0.5# qd和中药（具体不详），10天后停药，心率80次/分，未在复发。2015-11-30发现心率加快，105次/分左右，再次自行口服可达龙0.5#qd至今。现为进一步治疗，拟“心房颤动”收治入院。病程中患者饮食可，睡眠欠佳，大便无殊，夜尿次数增多，近期体重未见明显变化。 既往有高血压17年，有前列腺增大、腔隙性脑梗死、浅表性胃炎伴胆汁潴留、乙肝病史，否认家族史。

查体 辅查

查体：神清，精神可，颈静脉无怒张，未闻及明显颈动脉杂音。双肺呼吸音请，未闻及干湿啰音。HR 84分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。双下肢无浮肿，未及下肢静脉曲张，双侧股动脉及足背动脉搏动良好。 辅助检查：大便常规+OB、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌蛋白与心肌酶铺、BNP、糖化血红蛋白、hs-CRP、甲功均未见明显异常。 凝血功能：APTT 27.8秒，PT 10.4秒， INR 0.89，TT 19.20秒， Fg 2.5g/L，纤维蛋白降解产物 1.3mg/L，D-二聚体定量 0.27mg/L。 胸片：主动脉迂曲伴壁钙化；两肺纹理略多，两上肺野斑点条索影。 腹部B超：右肾囊性灶，考虑肾囊肿，前列腺稍增大伴钙化，肝胆囊胰体脾左肾膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。 颈动脉、椎动脉超声：双侧颈动脉、椎动脉未见明显异常。 下肢血管超声：双侧下肢动脉斑块形成，双侧下肢股、腘静脉血流通畅。

诊断 处理

诊断：1、心房颤动（冷冻球囊消融术后） 2、左房扩大 3、I度房室传导阻滞 4、高血压 5、动脉粥样硬化（双侧下肢动脉） 6、肾囊肿（右肾） 治疗：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，行房颤冷冻球囊消融术，手术顺利。予倍他乐克、立普妥、司乐平、保列治、傲坦、达比加群酯胶囊、达喜、枸橼酸莫沙必利片等口服。

随访 讨论

随访：1、心脏内科随诊，定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、心超，24h动态心电图等，如有胸闷等不适，及时就诊。 2、胸片：两肺纹理略多，两上肺野斑点条索影。定期呼吸科随访。 3、腹部B超：右肾囊性灶，考虑肾囊肿，前列腺稍增大伴钙化，定期肾脏科、泌尿外科随诊。