反复胸闷不适2年余，加重伴乏力1日-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷不适2年余，加重伴乏力1日。现病史:患者于2年前无明显诱因开始反复出现胸闷痛，多于活动后加重，休息后可缓解，无恶心呕吐，无双下肢水肿，无畏寒发热。患者曾在我院行2次冠状动脉支架置入术，共放置支架4枚，2016年9月因“ 急性下壁心肌梗死”于前降支及右冠总放置2枚支架，2017年10月因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”于右冠及旋支放置2枚支架，术后均予冠心病二级预防治疗，患者规律服药，病情稳定。1日前患者再次出现胸闷，阵发性发作，约持续数分钟，休息后可缓解，有颈部及右侧肩关节胀痛，伴乏力，无胸痛、气促，无关节活动性障碍，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，为求进一步诊治，今遂来我院就诊，拟“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态”收入我科。患者起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变，体力无明显下降。有高血压病史4年余，血压最高160/100mmHg，一直服用“贝那普利及倍他乐克”降血压，自诉血压控制可。有糖尿病病史，平时规律服药格列齐特缓释片，自诉血糖控制良好。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详

查体辅查

入院查体：体温:36.5℃ 呼吸:20次/分脉搏:56次/分血压:136/63mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率56次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征，双下肢无水肿。2017-10-11 我院行选择性冠状动脉造影+PTCA+PCI术提示：左主干无狭窄，前降支近中段可见支架影，支架内血流通畅，管腔规整，未见明显狭窄，前向血流可达TIMI 3级；旋支近中段重度狭窄约80%，前向血流TIMI 3级；右冠脉三叉处可见支架影，支架内血流通畅，管腔规整，未见明显狭窄，前向血流可达TIMI 3级；中段重度狭窄约80%，前向血流TIMI 3级。诊治经过：入院后完善检查入院后三大常规、血凝五项、血生化、BNP、糖化血红蛋白、甲功五项基本正常。 2018-11-13 胸部正、侧位：1、右上肺纤维化灶，建议定期复查。 2、心影无增大，左冠状动脉走行区见支架影 2018-11-14 腹部血管(彩超)腹主动脉+肾动脉：双侧颈动脉内膜增厚并多发斑块形成。 2018-11-14 颈部血管(彩超)颈动脉：1. 双侧肾动脉硬化，双侧肾动脉未见明显狭窄 2. 腹主动脉硬化伴斑块形成。 2018-11-14 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺+双侧肾上腺：1、脂肪肝 2、前列腺增大伴钙化 3、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。 2018-11-14 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 符合陈旧性心肌梗死超声改变 2. 主动脉窦部及升主动脉扩张 3. 主动脉瓣轻度返流 4. 二尖瓣轻度返流 5. 左室EF值减低 6. 左室舒张功能减退。 2018-11-14 选择性冠状动脉造影示：左主干开口狭窄约40%，前降支近中段可见支架影，未见明显狭窄，前向血流可达TIMI 3级；旋支近段见支架影，无明显狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠脉中远段至后三叉处可见支架影，未见明显狭窄，左室后支近段、远段可见两处狭窄，均约80%，前向血流可达 TIMI 3级。 2018-11-15 降钙素原PCT检测:降钙素原(PCT-Q)4.30ng/mL。 2018-11-15 急血液常规(住院):白细胞(WBC)5.85×10^9/L，淋巴细胞比率(LY)0.1970↓，中性粒细胞比率(NE)0.7670↑，血小板(PLT)105.00×10^9/L↓，红细胞(RBC)5.38×10^12/L。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态（3）心功能Ⅱ级 2.高血压2级 3.2型糖尿病 4.感染性发热入院后予I级护理，低盐低脂、糖尿病饮食，复查冠脉造影检查示前降支、右冠及旋支支架影，血流尚可，未再植入支架，患者无不适，安返病房，建议患者继续药物治疗，予阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷双联抗血小板聚集；瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块；贝那普利抗RAS系统；前列地尔注射液改善心脑微循环，磷酸肌酸钠营养心肌，兰索拉唑胶囊护胃，长春西汀注射液治疗脑动脉硬化等治疗