反复胸闷10余年，加重伴乏力3天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷10余年，加重伴乏力3天。现病史:缘于患者10余年前无明显诱因下出现胸闷，初时胸闷较前轻，持续约数分钟，可自行缓解，未予重视。症状逐渐加重，2017年4月起，患者持续活动后气促，以步行上2楼或平地步行500米时明显，休息稍缓解，无明显夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，可见轻至中度下肢水肿，曾于广医二院住院，诊断为：“高血压病3级高危组多发腔隙性脑梗死”，予改善微循环、营养神经、止晕、抗骨质疏松、控制血糖、血压等处理，患者头晕缓解出院。2017-06患者再发胸闷、头晕，伴心悸、恶心就诊于我院，行冠状动脉造影示，并于右冠脉及前降支分别植入1及2枚支架，术后病情缓解，规律服用阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、氟伐他汀调脂稳斑等治疗。院外规律服药，一般情况可。2018年3月，患者胸闷、气促加重，伴头顶、前额压榨感、胀痛，症状逐渐加重，于2018-03-07至我科住院治疗，诊断“冠心病、高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病，肾性贫血”，予对症治疗后好转出院。院外规律服药，一般情况可。3天前，无明显诱因再发胸闷、伴乏力，纳差，休息不能完全缓解，遂今日至我院门诊就诊，诊拟“急性冠脉综合征、冠心病、高血压病、2型糖尿病、糖尿病肾病、肾性贫血”收入我科。起病以来，患者精神倦，食欲、睡眠一般，大小便正常。既往高血压病史20年余，规律服用“硝苯地平控释片（1片 2/日口服），甲磺酸多沙唑嗪缓释片（1片睡前口服），托拉塞米胶囊（1片1/日口服）”控制血压，血压波动于130-150mmHg。既往糖尿病病史10余年，2017-05于我院诊断“糖尿病肾病”，规律使用“诺和灵50R 14u ih 2/日（早晚餐前）”控制血糖，未规律监测血糖，具体情况不详。既往史:平素身体较差，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P:78次／分,R:18次／分,BP:126/74mmHg。[专科检查]双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率78bpm，律齐，心尖部可闻及3/6收缩期杂音。双下肢无水肿。4、辅助检查：暂无。诊治经过：入院查：2018-06-20 急凝血5项:纤维蛋白原测定6.81g/L↑。2018-06-20 血型:ABO血型(ABO)O，RH-D(RH)阳性↑。2018-06-20 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗|急血脂4:尿素11.77mmol/L↑，肌酐(CREA)284umol/L↑，尿酸(UA)551.0umol\L↑，甘油三脂2.01mmol/L↑，低密度脂蛋白3.23mmol/l↑，N末端B型钠尿肽原1810pg/ml↑，肌红蛋白93.1ng/mL↑。2018-06-20 ,急血常规:红细胞(RBC)2.91×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)90G/L↓。2018-06-20 血浆脂蛋白磷脂酶A2（ Lp-PLA2)测定:人血浆脂蛋白磷脂酶(Lp-PLA2)240ng/ml↑。2018-06-20 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)7.90%↑。2018-06-20 ,贫血三项测定:铁蛋白(SF)59.09ng/ml，血清维生素B12(VitB12)499pg/ml，叶酸(FA)> 20.0ng/ml。粪常规、尿常规无明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.急性冠脉综合征 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉支架植入后状态 3.高血压病3级很高危组 4.2型糖尿病 5.糖尿病肾病 6.肾性贫血治疗上予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，金水宝片护肾，麝香保心丸温通养心，托拉塞米利尿抗心衰，胰岛素控制血糖，兰索拉唑肠溶胶囊护胃，重组人促红素注射液(CHO细胞)改善贫血等，复方黄芪益气口服液益气养血对症治疗。