反复四肢乏力、胸闷3年，加重3天-医联

主诉病史

主诉:反复四肢乏力、胸闷3年，加重3天现病史:缘于患者3年前无明显诱因下出现四肢乏力、胸闷，伴活动后气促，以步行上2楼或平地步行500 米时明显，休息可缓解，偶有咳嗽、咳痰，痰为白色黏液痰，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无下肢水肿，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，曾先后入住我院神经内科、呼吸内科，诊断“1.2型呼吸衰竭 2.肺炎 3.肺气肿 4.肺大泡 5.陈旧性肺结核 6.肺源性心脏病 7.低蛋白血症 8.肝功能损害 9.乙肝表面抗原携带者 10.短暂性脑缺血发作”，经治疗症状好转出院但反复，3天前症状再发加重，伴全身紫绀，现患者为求进一步诊治，门诊拟“右心衰竭”收入我科，起病以来，患者精神倦，食欲差，睡眠可，大小便正常。既往史:平素身体较差，有“乙型肝炎病毒表面抗原携带”病史多年，未规律诊治。1983年曾患“肺结核”，已治愈。否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：[T:36.3℃,P:75次／分,R:18次／分,BP:156／97mmHg。营养良好，急性面容，表情痛苦，神志清楚，平车入室，查体合作。全身皮肤发绀，未见皮下出血点及瘀斑,毛发分布正常,皮肤温度正常、弹性正常。呼吸运动双侧增强，呼吸节律正常。双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿罗音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率75次／分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。未见双下肢水肿。]辅助检查：2018-05-20 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、ST段抬高 3、T波改变（建议复查）2018-05-24 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：右心及左房增大主肺动脉增宽升主动脉瘤样扩张肺动脉中度高压 2018-05-24 胸部CT平扫：1.双肺继发型肺结核（纤维增殖灶为主），双上肺大部分毁损；肺气肿、多发肺大泡；双侧胸膜增厚、钙化同前相仿；双肺多发感染，右肺病灶较前稍减少，建议治疗后复查。 2.主肺动脉增宽，提示肺动脉高压，大致同前。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-07-17 血气及代谢物分析:PH值(Ph)7.286↓，二氧化碳分压(PCO2)88.1mmHg↑，氧分压(PO2)57.2mmHg↓。血常规:白细胞(WBC)6.04×10^9/L 2018-07-17 血生化:血清铁（干式）3μmol/L↓，尿素8.36mmol/L↑，尿酸(UA)590umol/L↑，二氧化碳结合力( CO2CP)39mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇3.11mmol/l↑，N末端B型钠尿肽原9930pg/ml↑， AST/ALT0.69↓，白蛋白(ALB)36.1g/L↓。2018-07-17 术前急诊5项:乙型肝炎病毒表面抗原 11.73IU/mL↑。总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.11nmol/L↓。2018-07-19 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：升主动脉呈瘤样扩张，主动脉弹性减低左室舒张功能稍减低微量TR，右房、右室大，肺动脉高压。治疗上，予呋塞米、螺内酯利尿消肿减轻心脏负荷，磷酸肌酸营养心肌，丹红、前列地尔改善循环，门冬氨酸钾补钾等治疗。2018-07-23 复查血气分析:PH值(Ph)7.315↓，二氧化碳分压(PCO2) 79.7mmHg↑，氧分压(PO2)79.2mmHg↓。复查血生化:尿酸(UA)449umol/L↑，二氧化碳结合力(CO2CP) 40mmol/L↑，氯化物82.8mmol/L↓，钠(Na)131mmol/L↓。

诊断处理

出院诊断：慢性肺源性心脏病（1）慢性右心力衰竭（2）心功能Ⅱ级予I级护理，低盐低脂饮食，予匹伐他汀钙片降脂稳定斑块，呋塞米、螺内酯利尿消肿减轻心脏负荷，磷酸肌酸营养心肌，丹红、前列地尔改善循环，门冬氨酸钾补钾等治疗。