反复胸闷6年余-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷6年余。现病史:患者缘于2012年7月始出现反复胸闷，活动后或精神紧张时可诱发，无胸痛、心悸，曾到当地诊所求治，测血压为 160/95mmHg，口服安博诺降压，未予规律监测血压，胸闷症状反复发作，曾至我院住院诊治，诊断“高血压病2级高危组、2型糖尿病、双侧颈动脉硬化并斑块形成”，予厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压控制血压、双联抗血小板聚集，降糖、调脂等治疗后，患者症状好转出院。1年前患者胸闷痛再发，在我科行PCI术，于右冠及前降支共植入支架3枚，术后规律服用冠心病二级预防药物。近4天来患者再发胸闷，症状同前，遂至我院就诊，门诊拟“冠心病；高血压病”收入院，起病以来，患者无发热、寒颤，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，精神、睡眠及饮食一般，大、小便正常，近期体重无明显变化。患者发现糖尿病5年余，口服瑞易宁、阿卡波糖控制血糖，血糖控制良好。既往史:平素身体一般，既往无胃十二指肠溃疡病史；40余年前曾患肝炎,1998年因左侧桡骨骨折行钢板内固定术治疗,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:67次／分,R:20次／分, BP:123/76mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率67次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，双下肢无浮肿。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规、BNP、凝血功能、甲功大致正常。2018-11-19 血生化:葡萄糖(Glu)6.01mmol/L↑，肝肾功能、电解质、心肌酶、血脂无异常。 2018-11-19 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.7%↑。2018-11-20 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 微量AR，升主动脉内径增宽 2. 左房大，左室舒张功能减低 3. 微量TR，右房、右室大，肺动脉压力增高2018-11-20 胸部正、侧位：1、右上肺少许纤维化灶。 2、心影大小属于正常范围。2018-11-20 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 肝内多发囊性病变 2. 前列腺增大 3. 胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。于11-21行冠脉造影提示左主干无狭窄，前降支近中段见支架影，无明显狭窄，远端无明显狭窄，前向血流可达TIMI 3级；旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠脉近中段、远段见支架影，无明显狭窄，第二转折后见70%狭窄，前向血流TIMI 3级。建议干预右冠脉，与患者沟通病情，患者要求继续药物保守治疗。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态（3）心功能Ⅱ级 2.高血压2级很高危组 3.糖尿病伴有并发症 4.颈动脉硬化 5.肝囊肿 6.前列腺增生入院后予以厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，根据血压调整用量，酒石酸美托洛尔片降低心肌耗氧量，硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片双联抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙胶囊调脂，阿卡波糖片、格列吡嗪控释片控制血糖，前列地尔注射液、丹红注射液改善循环，注射用磷酸肌酸钠，稳心颗粒营养心肌，注射用兰索拉唑护胃等治疗