反复胸闷不适1年余，加重伴头晕1月余-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷不适1年余，加重伴头晕1月余。现病史:患者1年余前开始反复出现胸闷痛，多于活动后加重，疼痛多位于心前区，非突发突止，无向他处放射，疼痛持续数分钟至数小时不等，休息后可稍缓解。曾于当地医院就诊，心电图提示：心肌缺血，诊断“心绞痛”，予以药物治疗后症状改善，具体不详。院外曾有2次晕厥病史，10余分钟后自行清醒，无口吐白沫，肢体抽搐，当时未予检查。1月前患者再发持续性胸闷不适，伴有头晕，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热、气促，遂至我院就诊，门诊拟“冠心病”入我科。患者发病以来精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往“高血压病”病史多年，血压最高达150/90mmHg，规律服用替米沙坦治疗，血压控制不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.8℃,P: 87次／分,R:20次／分,BP:135／94mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜颜色无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢无浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率87次／分，律整齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下问触及，未扪及包块。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-10-15 ,血生化:肌酸激酶(CK)312U/L↑，甘油三脂(TG) 3.22mmol/L↑，肝肾功能、电解质、血糖无异常。2018-10-15 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白( HbA1c)6.7%↑。血常规、凝血功能、甲功、BNP、尿常规、大便常规无异常。2018-10-15 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。2018-10-17 头颅CT血管造影扫描(CTA) +心脏CT及冠脉血管造影（CTA）：1.脑实质未见异常病变征象。 2.右侧椎动脉纤细，左侧椎动脉代偿增粗；双侧颈内动脉虹吸部多发钙化斑块，管腔轻度狭窄；大脑前动脉共干并三支大脑前动脉变异。 3.主动脉瓣钙化斑块；余冠脉CTA未见明显异常。2018-10-19 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 脂肪肝 2. 胆囊结石 3. 前列腺钙化 4. 胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。心脏彩超提示左室肥大。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）心功能Ⅱ级 2.高血压1 级很高危组 3.颈动脉硬化入院后给予硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙胶囊调脂，琥珀酸美托洛尔缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，前列地尔注射液、大株红景天注射液、注射用丹参多酚酸盐改善循环，注射用兰索拉唑护胃，红花注射液改善循环等对症支持治疗。