反复胸闷1月余，加重伴气促、头晕1天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷1月余，加重伴气促、头晕1天。现病史:患者缘于1月前劳累后出现胸闷，无气促、胸痛、呼吸困难，每次持续数分钟至数小时不等，休息之后可缓解，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。未予以重视。1天前，患者再发胸闷加重，伴气促、头晕、四肢乏力，无天旋地转感，无四肢活动障碍，症状持续不能缓解，随至我院急诊，测血压“180/90mmHg”，急诊拟“1.冠状动脉行心脏病 2.高血压病 3级”收入我科，本次起病以来，大小便正常，精神、睡眠、饮食一般，体重无明显减轻。既往有高血压病史10年余，收缩压最高达180mmHg，未定期服用降压药，未定期监测血压。发现血糖升高2年余，空腹血糖最高可达17mmol/L，规律服用“阿卡波糖 1片 2/日；二甲双胍 1片 2/日；格列吡嗪 1片 1/日”，定期监测血糖，自诉血糖控制良好。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，自诉对麻药过敏（具体不详），预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P: 63次／分,R:20次／分,BP:165/94mmHg，神清，胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心脏相对浊音界正常，心率63次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-12-13 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.6% ↑。住院血型:Rh-D阳性，ABO血型A型。 B型钠尿肽前体测定:N末端B型钠尿肽原649.2pg/ml。 2018-12-13 离子7|血脂组合|肝胆酶学|肝脏代谢|肾脏功能|心脏功能|心肌损伤|糖代谢:肌酐(CREA) 143umol/L↑，尿酸(UA)510umol/L↑，葡萄糖(Glu)9.20mmol/L↑，甘油三脂2.07mmol/L↑，载脂蛋白 A(APOA)1.00g/L↓，载脂蛋白B(APOB)1.14g/L↑，脂蛋白(a)639mg/L↑，胱抑素C1.57mg/L↑，心脏型脂肪酸结合蛋白5.3ng/mL↑。2018-12-13 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.27nmol/L↓，促甲状腺激素(TSH)0.287uIU/ml↓。血常规、凝血五项、尿常规、大便常规等未见明显异常。2018-12-13 胸部正、侧位：右下肺似有小结节影，伪影与病变鉴别。建议追踪复查助诊。心膈未见异常。常规经胸超声心动图：1. 左室壁节段性运动异常 2. 左房增大 3. 左室舒张功能减退。颈动脉：双侧颈动脉硬化并右侧斑块形成，未见明显狭窄。2018-12-17 头颅CT平扫+三维重建,颈椎CT平扫+三维重建：1、脑白质变性；脑萎缩；颅内血管壁钙化。 2、颈椎退行性改变。患者于12月17日行选择性冠状动脉造影示：左主干无狭窄，前降支近中段重度狭窄约90%，前向血流勉强可达TIMI 3级；旋支多发节段性狭窄，近段最严重狭窄约90%，前向血流TIMI 3级；右冠脉散在斑块浸润，无明显狭窄，前向血流TIMI 3级。于前降支及回旋支各植入支架1枚。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛 2.高血压病3级很高危组 3.2型糖尿病 4.高尿酸血症 5.高脂血症 I级护理，监测生命体征，给予拜阿司匹林、抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂，磷酸肌酸钠注射液营养心肌，琥珀酸美托洛尔缓释片、厄贝沙坦片联合降压，格列吡嗪控释片联合降糖，乌灵胶囊、心可舒改善冠脉供血，前列地尔改善循环等对症支持治疗。