反复胸闷心悸3年余，再发加重1周-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷心悸3年余，再发加重1周。现病史:患者2015年6月开始反复出现胸闷痛，多于活动后加重，胸闷不适多位于心前区，伴心悸，非突发突止，无向他处放射，疼痛持续数分钟至数小时不等，休息后可稍缓解。曾于我院就诊，心电图提示：窦性心动过速，ST-T改变，考虑“心绞痛”，未予特殊治疗。期间不规律服用“丹参滴丸”等治疗，症状反复。1周前患者再发胸闷不适，无畏寒、发热、气促，遂至我院就诊，门诊拟“胸闷查因：不稳定型心绞痛”入我科。患者发病以来精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.5℃ 呼吸:20次/分脉搏:80次/分血压:130/85mmHg 体重:70.0Kg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率80次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。双下肢无浮肿。2018年4月外院心电图提示：窦性心动过速，ST-T改变。诊治经过：入院后完善检查血、尿、便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能等检查基本正常。2018-10-18 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺+双侧肾上腺：1. 脂肪肝 2. 胆囊多发息肉样病变 3. 胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常 4. 双侧肾上腺区未见明显占位性病变 2018-10-18 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：主动脉窦部增宽 2018-10-18 颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：1. 双侧椎动脉未见明显异常 2. 双侧颈动脉未见明显异常 2018-10-18 腹部血管(彩超)腹主动脉+肾动脉：1. 腹主动脉未见明显异常。 2. 双侧肾动脉未见明显狭窄 2018-10-16 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。 2018-10-16 动态心电图示：窦性心律，偶发房早，部分ST-T改变。 2018-10-19 左肩关节MRI结果尚未回报。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化 2.脂肪肝 3.胆囊息肉 4.肩周炎入院后给予阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷双联抗血小板聚集；参松养心胶囊护心；瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块；大株红景天注射液、注射用丹参多酚酸盐、前列地尔注射液，红花注射液改善循环改善心脑微循环；兰索拉唑护胃等治疗。