反复胸闷、心悸1年余，再发加重1天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、心悸1年余，再发加重1天。现病史:患者缘于1年前无明显诱因出现胸闷，心前区明显，感心悸，有头晕，无胸痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无下肢乏力，持续不能缓解，至广东省人民医院住院治疗，予对症处理后症状好转出院（具体情况患者及家属均无法详细描述），又于今晨7时左右无明显诱因再发胸闷、心悸，性质同前，卧床休息数小时不能缓解，为求进一步治疗至我院，急诊行心电图检查示：“房颤”，查生化示： “肌钙蛋白阴性”，拟“心律失常”收入我科进一步治疗，患者自起病以来，精神食欲差，大小便正常，睡眠一般，体重未见明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P:84次／分,R:18次／分,BP:134/84mmHg。神智清楚，双肺清，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率78次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。2018年11月17日我院心电图示：心房纤颤。诊治经过：入院后完善相关检查，血常规基本正常，2018-11-19 凝血五项:凝血酶原参考时间 13.4秒，国际标准化比率0.99INR，D二聚体2.00ug/ml↑。2018-11-19 甲功八项:总三碘甲状腺原氨酸 (T3)1.19nmol/L↓，总甲状腺素(T4)86.45nmol/L，促甲状腺激素(TSH)2.41uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)563.6U/mL↑，过氧化物酶抗体(aTPO)247.8U/mL↑。2018-11-19 甲胎蛋白测定（AFP）|癌胚抗原测定（CEA）|肿瘤抗原125测定（CA125）|肿瘤抗原153测定（CA153）:甲胎蛋白2.74ng/mL，肿瘤标记物CA15-313.06ku/L，肿瘤标记物CA1256.84ku/L，癌胚抗原2.26ng/mL。2018-11-19 B型钠尿肽前体测定:N末端B型钠尿肽原1057pg/ml。生化:总蛋白(TP)66.4g/L，总胆红素(TBIL)10.5μmol/L，直接胆红素(DBIL)2.3umol\L，间接胆红素(IBIL)8.2μmol/L，尿素4.48mmol/L，肌酐(CREA) 118umol/L，尿酸(UA)467umol/L↑，钾(K)3.79mmol/L，钠(Na)142mmol/L，总胆固醇(CHO)6.64mol/L ↑，C-反应蛋白(CRP)20.6mg/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)18U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)16U/L，白蛋白（免疫比浊）35.1g/L。2018-11-19 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.3%。 2018-11-19 感染八项检测:抗乙型肝炎病毒表面抗原抗体(Anti-HBsAb)492.46IU/mL↑。浅表(彩超)甲状腺及颈部淋巴结：甲状腺实质回声减低增粗，血流信号减少，请结合实验室检查。心脏CT及冠脉血管造影（CTA）：1.左冠脉前降支（LAD）近段轻度狭窄。2.所及层面右中肺内侧段、左上肺下舌段炎性改变。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 升主动脉内径增宽 2.左房大，左室舒张功能减低 3.微量TR，右房、右室稍大。胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化症 2.心律失常房颤 3、桥本甲状腺炎 4、高胆固醇血症予抗凝及稳定心率，硝酸异山梨酯喷雾剂缓解心绞痛等治疗