腰痛伴左下肢麻木、放射痛10余年，加重1月-医联

主诉病史

主诉:腰痛伴左下肢麻木、放射痛10余年，加重1月。现病史:患者缘于10余年前无明显诱因开始出现腰背部酸痛不适，呈间断性，于久坐、站立行走及弯腰活动时明显，伴左下肢麻木、放射痛，疼痛向左侧臀部至大腿前外侧放射，麻木以左侧大腿、小腿外侧、足背为主，伴间歇性跛行，无低热、盗汗、消瘦等，上述症状反复发作，时轻时重，予保守治疗后症状可缓解。4月前在我院住院时行腰椎MRI检查示：腰4/5椎间盘突出，伴相应椎管狭窄。1月前，患者自诉症状加重，跛行距离变短，行走500米后出现左下肢麻木、疼痛，现为进一步诊治，至我院门诊就诊，门诊拟“腰椎间盘突出并椎管狭窄症”收入我科。患者自起病以来，无发热畏寒、无咳嗽咳痰、无胸闷心悸等不适，睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:既往有“2型糖尿病糖尿病周围血管病变糖尿病肾病III期、脂肪肝”病史，一直服用“二甲双胍 500mg 每日2次”控制血糖。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T: 36.4℃,P:97次／分,R:20次／分,BP:177/105mmHg。步行入院，跛行步态，无明显跨域步态或步态不稳，腰椎生理曲度变直，局部未见明显阶梯状改变，无侧弯、旋转畸形，双侧腰大肌紧张，L3-S1棘间及双侧棘旁有压痛，以L4/5明显，无叩击痛，腰椎屈伸、侧弯、旋转活动均有不同程度受限；双下肢肌肉未见明显萎缩，双侧小腿未见明显静脉曲张，足背动脉搏动良好，肢端血运好，双侧坐骨神经行程无压痛，双侧下肢感觉正常，双下肢肌张力正常，双下肢肌力正常，双膝腱、跟腱反射正常存在。双侧直腿抬高试验、股神经牵拉试验、“4”字试验阴性。病理征未引出。。腰椎MRI：腰4/5椎间盘突出，伴相应椎管狭窄。诊治经过：住院期间予以完善相关检查：2018-12-09 住院血常规:血小板分布宽度(PDW)9.5% ↓。2018-12-09 糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)7.6%↑。2018-12-09 风湿肝功|风湿肾功| 风湿血脂|风湿离子|血糖:AST/ALT0.57↓，尿素7.66mmol/L↑，葡萄糖(Glu)8.03mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)0.96mmol/L↓。2018-12-14 住院血常规:白细胞(WBC)12.63×10^9/L↑，淋巴细胞比率( LY)0.1030↓，中性粒细胞绝对值(NE#)10.83×10^9/L↑，中性粒细胞比率(NE)0.8570↑，嗜酸性粒细胞比率(EO)0.00↓，血小板分布宽度(PDW)9.3%↓，红细胞压积(HCT)0.3470↓。2018-12-09 尿常规+ 沉渣分析:比重(SG)1.026↑。2018-12-14 离子7|CRP|基础体检:AST/ALT0.50↓，C-反应蛋白(CRP) 17.6mg/L↑。2018-12-09 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、大致正常心电图 2018-12-10 胸部正、侧位+腰椎正、侧位（立位）+腰椎侧位（过伸过屈）：1、腰椎退行性变，腰4椎体I°前滑脱。 2、右膈肌局限膨隆，心肺未见异常。于2018-12-11在气管插管下行L4-5椎弓根钉内固定+脊髓硬膜外椎间盘、黄韧带切除+椎间隙Cage植入、植骨融合术，术程顺利，术后安返病房。

诊断处理

出院诊断：1.腰4/5椎间盘突出并椎管狭窄症 2.腰4椎体I°滑脱症 3.2型糖尿病（1）糖尿病周围血管病变（2）糖尿病肾病 4.脂肪肝住院期间予以调节骨代谢，营养神经，抗感染，改善循环，控制血糖，复方曲肽注射液营养神经等对症支持处理