反复胸闷15年，再发伴头晕2小时-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷15年，再发伴头晕2小时。现病史:缘于2003年示无明显诱因出现胸前区闷痛，范围约手掌大小，无向肩背部放射，呈压榨样，为阵发性，每次发作2～3分钟，以劳累及情绪紧张时多发，与呼吸及饮食无明显关系，无心悸、气促、昏厥、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰及发热。当时在外院就诊，经治疗后病情好转，但易反复。曾于 2007年因病情加重在我院住院，经检查诊断为“冠心病”，建议行冠状动脉造影检查，当时未同意，经营养心肌等治疗后胸闷明显好转。出院后长期服用“拜阿司匹林、立普妥”等治疗病情稳定。又于 2009年无明显诱因再发胸闷，性质同前，自行服用硝酸甘油0.5mg约10分钟后可缓解，至广医二院，行 PCI术，植入支架一枚，术后规律抗动脉粥样硬化治疗；又于2小时前，患者睡眠中突发胸闷，感头晕，头痛，有浑身抖动，遂急呼120至我院，测血压高“180/110mmHg”，生化示：“心肌酶阴性”，拟“高血压急诊”收入科进一步诊治。起病以来精神、胃纳、睡眠尚可，二便正常。既往高血压病史15年余，测血压最高为190/100mmHg，长期服用“络活喜 1片 1/日，缬沙坦 1片 1/日”口服控制血压，观察血压平稳。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压史、冠心病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:65次／分,R:20次／分,BP:170/75mmHg。发育正常，神志清晰。全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等大等圆，口唇红润。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率 65次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均未引出。2018年12月12日我院急诊科生化示：CK、CKMB、CnT I 均阴性。诊治经过：入院后完善相关检查，大小便常规均正常，2018-12-13 急血液常规(住院):白细胞( WBC)7.20×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.5600，血小板(PLT)172.00×10^9/L，血小板压积(PCT) 0.19%，红细胞(RBC)4.11×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)131g/L，红细胞压积(HCT)0.3820↓。 2018-12-13 急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)62.8g/L↓，肌酸激酶(CK) 109U/L，尿素5.46mmol/L，肌酐(CREA)94umol/L，尿酸(UA)328umol/L，葡萄糖(Glu)5.39mmol/L，钾( K)4.03mmol/L，钠(Na)139mmol/L，镁(Mg)1.02mmol/L，总胆固醇(CHO)4.01mmol/L，甘油三脂1.68mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.98mmol/l，C-反应蛋白(CRP)4.9mg/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)19U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)23U/L，N末端B型钠尿肽原356pg/ml↑，超敏肌钙蛋白 I0.012ng/mL，肌酸激酶同工酶质量1.12ng/mL，白蛋白(ALB)35.3g/L↓。2018-12-13 急凝血5项:凝血酶原时间活动度84%，凝血酶原参考时间13.1秒，国际标准化比率1.12INR，活化部分凝血活酶时间 35.4秒，D二聚体1.05ug/ml↑。2018-12-13 术前急诊5项:梅毒螺旋体抗体0.08S/CO，人免疫缺陷病毒 (1+2)抗体阴性，丙型肝炎病毒抗体0.20S/CO，人免疫缺陷病毒0.09S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原 0.00IU/mL。2018-12-13 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)6.4%。2018-12-13 甲功八项:促甲状腺受体抗体(TRAB)0.412IU/L，总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.40nmol/L，总甲状腺素(T4)91.20nmol/L，促甲状腺激素(TSH)0.990uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)15.67U/mL，过氧化物酶抗体(aTPO) 9.83U/mL，游离T3(FT3)3.76pmol/L，游离甲状腺素(FT4)15.26pmol/L。

诊断处理

出院诊断：1.高血压3级高危组 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛患者入院后予硝普钠、拜新同、缬沙坦控制血压，脑苷肌肽营养脑神经，脑心通胶囊益气活血等对症支持治疗