反复胸痛2年，再发伴胸闷2小时-医联

主诉病史

主诉:反复胸痛2年，再发伴胸闷2小时。现病史:患者缘于2016年12月始无明显诱因出现胸前区压榨性疼痛，疼痛呈压榨性，放射至肩背部，伴大汗淋漓，休息后不能缓解，至上海中山医院，完善相关检查，考虑“急性心肌梗死”，予行急诊冠脉造影术，右冠植入支架两枚，术后安返病房，规律冠心病二级预防治疗，口服“阿司匹林 1片 1/日，波立维 0.5片 1/日，瑞舒伐他汀 1片 1/睡前”，患者未再发胸闷不适，又予2小时前，患者无明显诱因再发胸闷，性质同前，无胸痛，伴头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，持续数十分钟不能缓解，遂被家人急送至我院，完善心电图提示“ST-T改变”，为求进一步治疗转入我科，患者自起病以来，精神食欲可，大小便正常，睡眠可，大小便正常，体重未见明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有冠心病史，否认高血压史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P:60次／分,R:20次／分,BP:125/83mmHg。发育正常，营养良好，双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率60次/分，心律齐整，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。腹部平坦，无压痛、反跳痛。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-21 急血液常规(住院):白细胞(WBC)7.71×10^9/L，中性粒细胞比率(NE)0.8310↑，血小板(PLT)166.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.18%，红细胞(RBC) 5.19×10^12/L，血红蛋白(HGB)160g/L，红细胞压积(HCT)0.4620。2018-11-21 急肝8|急肾4|急离子| 急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP)64.8g/L↓，总胆红素(TBIL)12.2μmol/L，肌酸激酶(CK)121U/L，尿素5.35mmol/L，肌酐(CREA)72umol/L，尿酸(UA)258umol/L，钾(K)4.02mmol/L，钠(Na)139mmol/L，总胆固醇(CHO)2.81mmol/L↓，甘油三脂0.72mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.55mmol/l，丙氨酸氨基转移酶(ALT)23U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)26U/L，N末端B型钠尿肽原31.6pg/ml。2018-11-21 凝血5项:凝血酶原参考时间13.4秒，纤维蛋白原测定4.07g/L↑，D二聚体0.22ug/ml。2018-11-21 术前急诊5项:梅毒螺旋体抗体0.03S/CO，丙型肝炎病毒抗体0.06S/CO，乙型肝炎病毒表面抗原0.00IU/mL。 2018-11-21 甲功五项:总三碘甲状腺原氨酸(T3)1.88nmol/L，总甲状腺素(T4)103.2nmol/L，促甲状腺激素(TSH)0.568uIU/ml，游离T3(FT3)5.14pmol/L，游离甲状腺素(FT4)18.77pmol/L。2018-11-21 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)5.7%。2018-11-22 尿检验项目尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)2.40/μL，白(脓)细胞(LEU)阴性。2018-11-22 术前急诊5项:HIV抗体(HIV(1+2))阴性。2018-11-23 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 前列腺稍大 2. 肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定性心绞痛（2）冠状动脉支架植入后状态（3）心功能Ⅱ级改善微循环及降脂，单硝酸异山梨酯胶囊缓解心绞痛等对症支持治疗