发现血压升高3年，头晕、胸闷1月-医联

主诉病史

主诉:发现血压升高3年，头晕、胸闷1月现病史:患者于3年前体检发现血压升高，收缩压最高达170mmHg，诊断为高血压病，平素无明显头晕、头痛、心悸、胸闷等不适，无胸痛，无呼吸困难，无晕厥及意识丧失，无大小便失禁，无肢体活动障碍。平素服用拜新同降压治疗，血压控制尚可。1月前患者开始出现头晕、胸闷，伴有左上肢麻木，无寒战发热，无黑朦晕厥，无气促及呼吸困难，无咳嗽咳痰，无恶心、呕吐、腹胀，无濒死感及冷汗，无四肢浮肿，自测收缩压波动于130-160mmHg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“高血压病冠心病？”收入我科。患者起病以来，精神、饮食欠佳，睡眠一般，大小便如常，体重无明显改变，体力无下降。既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.2℃,P: 75次／分,R:18次／分,BP:156/85mmHg。[自主体位，神志清晰，查体合作。口唇无发绀，口腔黏膜、咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛，四肢肌力、肌张力、腱反射正常，未见病理反射。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-12-11 急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急心梗|急血脂4:总蛋白(TP) 64.4g/L↓，尿酸(UA) 472umol/L↑，葡萄糖(Glu) 5.92mmol/L↑，甘油三脂 2.65mmol/L ↑，高密度脂蛋白(HDL-C) 0.96mmol/L↓，AST/ALT 0.87↓，白蛋白(ALB) 37.8g/L↓；2018-12-11 急血液常规(住院):白细胞(WBC) 11.60×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#) 7.92×10^9/L↑，单核细胞绝对值(MONO#) 0.76×10^9/L↑。2018-12-14 头颅CT血管造影扫描(CTA),心脏CT及冠脉血管造影（CTA）,颈椎CT平扫+三维重建：1.脑实质未见异常病变征象。 2.双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块。 3. 颈椎轻度退行性变，C3-4水平后纵韧带钙化并相应椎管稍狭窄；C5-6椎间盘轻度突出。 4.左冠脉前降支（LAD）中段软斑块，管腔中度狭窄；左冠脉回旋支（LCX）近段软斑块，管腔轻度狭窄。 2018-12-12 颈动脉,椎动脉：1. 左侧颈动脉内中膜增厚 2. 双侧椎动脉未见明显异常2018-12-12 常规经胸超声心动图：心脏结构、血流及功能未见明显异常。2018-12-12 肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 前列腺钙化 2. 肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。2018-12-11 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。动态心电图：总心搏数：86693，最慢心率46次/分，最快心率 95次/分，平均心率60次/分，诊断：1、窦性心律，2、偶发房早，3、偶发室早，部分呈三联律4、心率变异性SDNN127ms。

诊断处理

出院诊断：[1.高血压2级很高危组 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.颈椎病4. 颈动脉粥样硬化治疗上给予拜新同降压，阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，兰索拉唑肠溶片护胃，盐酸氟桂利嗪胶囊止晕；磷酸肌酸钠注射液营养心肌、注射用丹参多酚、参芎葡萄糖注射液、前列地尔注射液改善心脑微循环等对症治疗。