双下肢乏力2年余-医联

主诉病史

主诉:双下肢乏力2年余。现病史:患者于2014-09-30下午20时许冲凉后出现头晕，呈昏昏沉沉感，伴双下肢乏力，站立不稳，滑倒在地，数分钟后被家人发现后宋我院住院治疗，急诊头颅CT示多发陈旧性脑梗死，诊断为“腔隙性脑梗死”，经治疗后症状好转出院。2015-05开始出现小便失禁，伴口干，多饮、多尿、多食，曾多次在我科住院治疗，诊断为“脑梗死后遗症”等，经营养神经、改善循环、抗血小板聚集等治疗后好转出院，末次出院时间为2016-9-13，出院后继续药物治疗。患者长期卧床，双下肢乏力加重，以左侧肢体明显，伴有大小便失禁，认知功能减退，现为求进一步治疗遂来我科，门诊拟“脑梗死后遗症”收入我科。患者近期无畏寒、发热，偶有咳嗽、咳痰、气促，无呕吐、腹泻等不适，精神、睡眠、食欲差，大小便失禁，近期体重无明显变化。 2010年因“脑梗死”在当地医院住院治疗，经改善循环（具体不详）等治疗后，病情平稳出院，遗留右下肢乏力，行走欠稳。发现血压升高10余年，血压最高达160/100mmHg，近期服用“硝苯地平控释片 1片 1/日，酒石酸美托洛尔片 1片 2/日，氢氯噻嗪片 1片 1/日”降压，近期血压监测情况不详。发现血糖升高10年余，曾以胰岛素（优秘乐 10u 三餐前 ih +来得时10u 睡前ih）降糖。因近期血糖在正常范围内，未进行降糖治疗。 2015年12月14日行选择性冠状动脉造影显示前降支近中远段弥漫性狭窄，最窄约90%；回旋支无明显狭窄，血流通畅，前向血流可达TIMI3级；右冠脉无明显狭窄，血流通畅，前向血流可达TIMI3级；冠脉呈左优型。前降支植入2枚支架。术后规律冠心病2级预防。既往史: 平素身体一般，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,2015年行冠状动脉支架置入术，否认其手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:37.0℃,P:83次／分,R:18次／分,BP: 165／60mmHg。心肺腹未见明显异常。右下肢可见片状瘀紫，未见皮疹。专科情况：昏睡，高级智能活动检查不配合。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。眼球位置居中，各向活动不配合，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。未见面肌抽搐，左侧鼻唇沟较浅，双侧额纹无变浅。粗测听力、味觉无法查。右利手，无肌肉萎缩，四肢肌力正常，四肢肌力4-级。未见不自主运动，双侧桡反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射及膝反射、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-）。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon（-）。大小便失禁，皮肤划痕征阴性。余神经系统查体不配合。ESSEN 5分；NIHSS 7分；MMSE 10分。诊治经过：完善相关检查：肝肾功、离子、血脂、空腹血糖、CRP结果正常。血常规：白细胞( WBC)11.56×10^9/L↑，单核细胞绝对值(MONO#)0.76×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞绝对值(BASO#) 0.08×10^9/L↑，红细胞(RBC)3.43×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)106G/L↓，红细胞压积(HCT)0.3410 ↓。凝血功能：纤维蛋白原测定(Fib)4.63g/L↑，D二聚体(D-DIC)0.67ug/ml↑。生化：白蛋白(ALB) 33.2g/L↓。尿常规：尿潜血(BLD)+-，白细胞(WBC)78.00/μL↑，亚硝酸盐(NIT)2+，尿蛋白质(PRO)1 +，比重(SG)1.013↓，白(脓)细胞(LEU)2+。心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压病2级很高危组 3.褥疮 4.2型糖尿病 5.冠状动脉支架植入术后 6.右后交通动脉小动脉瘤 7.血管性痴呆 8.轻度贫血 9.泌尿道感染。予红花口服液改善循环、营养神经、降血压、抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）、降血脂（氟伐他汀钠缓释片）等及对症等治疗