双下肢进行性乏力2年-医联

主诉病史

主诉:双下肢进行性乏力2年现病史:入院前2年，患者行走时被邻居发现步态异常，主要表现为脚尖先落地，行走速度减慢，行走乏力，于当地某市医院就诊，完善相关检查，未发现异常，遂回家观察，病情逐渐进展，出现双足下垂，抬脚困难，无跌倒，无肌肉跳痛，无肢体震颤，双上肢活动未受累，无肢体感觉异常，无慢性腹泻，诉有跟腱处压痛，遂再次于当地入院，完善头颅核磁、双下肢肌电图等检查，发现肌电图异常，但未明确诊断，为进一步明确病因，故来我院就诊，门诊收治入院。患病后，精神、食纳可，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:83次／分,R:17次／分,BP:124/74mmHg。弓形足，双小腿、大腿下1/3肌肉萎缩。神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗， Kernig、Brudzinski征阴性。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，双侧眼球水平震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏。眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,伸舌居中，舌肌纤颤，未见不自主运动，肌张力正常，双下肢肌力远端3+~4-级，近端为4+~5-级，双足背屈不能，双上肢近、远端肌力正常，共济稳准，Romberg's征加强阳性，跨阈步态，双侧踝关节以下触觉可疑减退。双侧 Rossolimo征（+），病理征阴性。2018年7月13日肌电图：左侧胫神经、腓总神经损伤可能（远端记录肌肉萎缩明显），波幅及传导速度降低。诊治经过：入院后完善相关检查：三大常规、凝血、生化、ESR、AFP、CEA、梅毒、HIV均正常， 2018-07-25 血浆氨测定(干化学法)|全血乳酸测定:乳酸4.1mmol/L↑。2018-07-24 血清维生素测定血清维生素B1测定 +血清维生素B2测定 +血清维生素B6测定 +血清维生素B9测定 +血清维生素B12测定 + 血清维生素D测定 +血清维生素E测定:血清维生素B1测定(VB1)47.591nmol/L↓。2018-07-24 甲功八项:过氧化物酶抗体(aTPO)94.97U/mL↑，游离T3(FT3)9.06pmol/L↑。心电图、胸片正常。肌电图： MNCV：双胫神经运动传导远端潜伏期延长，波幅降低，双腓神经运动传导未见肯定波形；SNCV：双胫神经感觉传导波幅降低；EMG：双胫前肌可见自发电活动，运动单位时限正常值范围，募集呈单纯相。结论：双下肢周围神经损害。2018-7-25完善腰椎穿刺检查：压力140mmH20，常规、生化、病原学检查均正常。

诊断处理

出院诊断：腓骨肌萎缩症予红花注射液改善循环，维生素营养神经等对症支持治疗。