右下肢乏力1天-医联

主诉病史

主诉:右下肢乏力1天。现病史:患者缘于今晨无明显诱因出现右侧下肢乏力，能行走，站立不稳，有鼻出血，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及肢体抽搐，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力，无言语不能、记忆力减退，无四肢抽搐、大小便失禁。休息后感右侧下肢乏力好转不明显，遂至我院，门诊遂拟“腔隙性脑梗死”收住我科。患者起病以来无畏寒、发热，精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。患者2014年曾因“头晕”在我院住院治疗，诊断为：“1.椎基底动脉综合征2.颈椎病3.腔隙性脑梗死4.脑动脉硬化5.高血压病2级（极高危组）6.脑萎缩7.慢性鼻窦炎8.低蛋白血症9.心肌缺血10.左肾结石11.左肾积液”，予抗眩晕（消眩止晕片)，改善循环（马来酸桂哌齐特注射液、红花黄色素氯化钠注射液)，营养神经（曲克芦丁脑蛋白水解物注射液)，降血压（硝苯地平控释片)对症等治疗。患者病情逐渐好转出院。有“高血压”病史7年，血压最高达170/100mmHg，平时服“拜新同”降压治疗，效果尚可。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：体温:36.1℃，脉搏:82次/分，呼吸:18次/分，血压:170/74mmHg。平卧位，平车入室，精神稍差，心肺腹未见明显异常。专科情况：神清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力。四肢肌张力正常，右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级。右下肢轻瘫试验（+），病理反射未引出。诊治经过：完善相关检查：血常规：红细胞(RBC)3.77×10^12/L↓。凝血功能、肝肾功、血脂、尿常规未见明显异常。心电图：1、窦性心律 2、完全性右束支阻滞 3、T波改变。2017-01-24颅脑磁共振平扫+TOF血管成像：1.脑动脉硬化；左侧椎动脉颅内段、颈内动脉虹吸部及右侧大脑后动脉多发局限性狭窄。2.脑萎缩，左侧放射冠区腔隙性脑梗塞，同前相仿。3.全组副鼻窦炎。耳鼻喉科会诊诊断：1.鼻出血（双） 2.慢性鼻窦炎并鼻息肉（双）。意见：呋麻滴鼻液和复方薄荷脑滴鼻液滴鼻 3/日，必要时可考虑行双侧鼻息肉切除+鼻窦开放手术。

诊断处理

出院诊断：1.腔隙性脑梗死 2.高血压病3级极高危组 3.鼻出血（双） 4.慢性鼻窦炎并鼻息肉（双）。予卒中二级预防、清除自由基、改善循环、降脂，长春西汀注射液缓解脑动脉硬化等治疗