反复头晕10余年，加重1月-医联

主诉病史

主诉:反复头晕10余年，加重1月。现病史:患者于10余年前开始无明显诱因反复出现头晕，呈昏沉或晃动感，以头眼向左侧旋转症状明显，无视物旋转，无恶心呕吐，无眼前黑朦，无伴随肢体麻木、乏力，1月余前曾于我院我科就诊，诊断为“1.后循环缺血 2.多发腔隙性脑梗死 3.脑动脉狭窄并闭塞（左侧大脑后动脉、右侧颈内动脉床突段） 4.冠心病三支血管病变 PCI术后心功能2级 5.高血压3级很高危组 6.颈椎退行性改变”，予双抗、降脂、改善植物神经等药物治疗后好转出院。近1月以来，患者自觉头晕，日常活动“失去重心感” 明显，不能乘坐交通工具、不能出入嘈杂工作场所，不伴有恶心、呕吐、头痛，偶尔伴心悸、胸闷，偶尔影响睡眠。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“头晕查因”收入院。患者自患病以来，精神状态一般，食欲良好，体力情况一般，睡眠情况一般，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。 2018-9于广州市红十字会医院诊断“冠心病”，行冠脉支架置入术，术后无胸闷、胸痛不适， 2018-10再次于外院行冠脉支架置入术，自诉规律服用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板聚集及他汀稳定斑块治疗。高血压病史十余年，最高血压 H/140mmHg，血压水平不详。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压史、冠心病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征（+），姿势正常，宽基底步态。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-11-03 住院血常规:平均血小板体积(MPV)11.9fL↑，淋巴细胞绝对值(LY#)3.24×10^9/L↑，血脂组合,离子7,同型半胱氨酸,肝胆酶学,肝脏代谢,肾脏功能, 糖代谢:AST/ALT(AST/ALT)0.67↓，尿酸(UA)601μmol/L↑，甘油三脂(TG)3.54mmol/L↑，载脂蛋白A( APOA)1.04g/L↓，载脂蛋白B(APOB)0.71g/L↓，胱抑素C(Cysc)1.84mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL) 1.79mmol/L↓，立位高血压检测:醛固酮（立位）(ALD)378.85↑，卧位高血压检测:醛固酮（卧位）( ALD)303.74pg/ml↑，血管紧张素II（卧位）(ANGII)228.23pg/ml↑，凝血常规、甲功三项未见明显异常，2018-11-5匹兹堡睡眠质量指数结果提示：睡眠治疗少数方面有困难；汉密尔顿焦虑量表17分,提示肯定有焦虑症状；汉密尔顿抑郁量表14分,提示可能有抑郁症状；90项症状清单总分110分。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、T波改变；11-6药学部个体化基因检测报告示:较易发生阿司匹林抵抗;使用氯吡格雷时疗效较低,使用他汀时,发生药物毒副反应的几率较低。脑电图监测结果示正常范围脑电图。头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、双侧基底节区多发腔隙性梗死灶，2、脑灌注图显示右侧大脑中动脉供血区CBV正常、CBF较对侧减少、TTP延长、MTT延长；左侧小脑半球较对侧CBV正常、CBF减少、TTP延长、MTT延长。2018-11-7 患者于局麻下行主动脉弓+双肾动脉+脑血管造影，结果示：1、Ⅱ型弓，双肾动脉未见异常；2、右侧颈内动脉C1、C6段斑块，右侧大脑中动脉M1段斑块；右侧后交通动脉起始部微动脉瘤；左侧颈内动脉C6段及左侧大脑中动脉M1段斑块；3、右侧椎动脉V1、V4斑块，基底动脉斑块，右侧大脑后动脉P1段斑块；4、左侧椎动脉V4斑块，远端闭塞，左侧大脑后动脉P1多发斑块及狭窄。

诊断处理

出院诊断：1.脑动脉狭窄并闭塞（1）左侧椎动脉远端闭塞（2）左侧大脑后动脉闭塞 2.脑动脉多发斑块 3.颅内微动脉瘤(右侧后交通动脉起始部) 4.腔隙性脑梗死 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）冠状动脉支架植入后状态（2）心功能Ⅱ级 6.高血压3级很高危组 7.颈椎退行性病变 8.高甘油酯血症 9.高同型半胱氨酸血症 10.混合性焦虑和抑郁障碍予低盐低脂饮食，血压监测，予厄贝沙坦片控制血压、硫酸氢氯吡格雷片+ 阿司匹林肠溶片抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂稳斑、复方脑肽节苷脂注射液营养神经、草酸艾司西酞普兰片、奥氮平片、丙戊酸钠缓释片改善情绪及护胃等药物治疗。