反复头晕4年余，双下肢乏力2月余-医联

主诉病史

主诉:反复头晕4年余，双下肢乏力2月余。现病史:患者缘于4年前无明显诱因下出现头晕症状，表现为头部昏沉感，呈持续性，与转颈、起床等体位变化无关，休息后稍有缓解，伴行走不稳，自觉步行时身体向右侧偏斜，当时无头痛、视物模糊、肢体乏力、言语不清等症状。曾就诊于我科，完善脑血管造影检查示颅内多发斑块、左侧锁骨下动脉起始部狭窄50%，诊断考虑后循环缺血，治疗上给予“抗血小板聚集、稳定斑块、调控血压、改善循环、营养神经”等治疗，患者头晕症状改善后出院，但仍有反复。2月前患者自觉双下肢力气较前下降，表现为不敢快步行走、怕摔，今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“后循环缺血”收住我科。患者本次起病以来，精神、胃纳、睡眠尚可，大小便如常，近期体重未见明显增减。有“高血压”病史10余年，收缩压最高达160mmHg以上，近期降压方案为“氯沙坦钾 0.75片 1/日”，自诉血压控制尚可。既往史:平素身体良好，“阑尾炎术后”30余年；“慢性胃炎”2年余；否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，过敏史链霉素，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:77次／分,R: 18次／分,BP:152/69mmHg。查体合作，心肺腹查体未见明显异常。专科情况：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。颅神经查体未见明显异常。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。ESSEN评分 3分。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-11-06 尿常规、血常规、AFP、CEA、CA125、糖化血红蛋白、凝血功能、梅毒、HIV、甲功三项、乙肝两对半、肝肾功能、电解质、血脂、CRP、HCY、CK、CKMB 未见异常。颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：1.双侧颈动脉硬化并斑块形成 2.双侧椎动脉未见明显异常。胸部正、侧位：1、两肺尖纤维化灶。2、右中肺野钙化灶。建议进一步检查助诊。3、心影轻度增大。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1.微量AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2.左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低 3.微量TR，右房、右室大，肺动脉压力增高。床旁心电图(十五导联)( 无线心电）：1、窦性心律 2、短阵房性心动过速 (有部分干扰)。2018-11-07 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)：1.肝内多发囊性病变 2.胆囊多发结石 3.双肾多发囊性病变 4.胰、脾、膀胱未见明显异常。神经心理测评：睡眠质量较多方面有困难；可能有焦虑症状；没有抑郁症状；MMSE：23分（中学以上），有痴呆表现。脑电图：正常范围脑电图。2018-11-09 大便常规正常。颅脑磁共振脑功能成像（DWI） +颈椎磁共振增强血管成像(MRA) +腰椎磁共振平扫：1.右侧椎动脉纤细，双侧椎动脉V1-2段多发充盈缺损影，考虑斑块所致，管腔多发不规则狭窄，建议进一步检查。2.脑萎缩；脑白质变性，同前相仿。3.部分空泡蝶鞍；双侧筛窦轻度炎症；双侧鼻甲肥厚，均较前相仿。4.颈椎退行性变，C4-5、C5-6、C6-7椎间盘轻度变性突出。5.腰椎退行性变，L1-2、L4-5椎间盘轻度变性突出；骶管小囊肿。6.所见右侧骶骨结节状异常信号，建议进一步行骶骨MR平扫+增强扫描。11-12 下肢血管(彩超)下肢腓、胫前、胫后、足背动脉-左侧+下肢腓、胫前、胫后、足背动脉-右侧：双侧下肢所检静脉未见明显血栓形成。11-13 骶髂关节磁共振平扫＋增强扫描：S1右侧占位病变，考虑良性病变，以血管瘤可能性大，必要时CT检查助诊。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.高血压2级 3.左侧锁骨下动脉狭窄 4.双侧颈动脉硬化并斑块形成 5.胆囊多发结石 6.双肾多发囊性病变 7.焦虑障碍 8.颈椎退行性变 9.腰椎退行性变 10.S1右侧占位病变：血管瘤待排治疗上给予改善循环（注射用血栓通）、复方曲肽注射液营养神经、控制血压（氯沙坦钾片）、调脂稳斑（阿托伐他汀钙片）、抗抑郁（来士普）、利尿消肿、肢体功能训练、心理疏导等治疗。