头晕乏力3天-医联

主诉病史

主诉:头晕乏力3天。现病史:患者于2018-11-22无明显诱因下出现头晕，伴有四肢乏力，头晕与转颈、体位改变无明显相关性，有恶心、无头痛、呕吐、脚踩棉花感，无心悸、气促、畏寒、发热等不适，未予以重视，未行特殊处理。上述症状持续存在，无明显缓解，今为求系统诊治，遂来我院，门诊予以完善头颅CT检查发现 “双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，左侧岛叶皮层下缺血性改变”，门诊以“脑梗死”收入我科进一步诊治。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，患高血压10余年，最高达170/90mmHg，目前服用降压药苯磺酸氨氯地平片 1片/天+厄贝沙坦胶囊 1片/天，血压控制在135/76mmHg水平。颈椎病病史 1年余，未行手术治疗。否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认外伤史、输血史，自诉有造影剂过敏（具体不详），预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P:105次／分,R:20次／分,BP: 130/81mmHg。神清，构音清晰，高级智能活动大致正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，粗测听力正常， Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌稍偏右侧，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，右侧肢体肌力约5-级，左侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。腱反射（++），病理征（-）。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。NIHSS评分0分，ESSEN评分1分。辅助检查：2018-11-25我院头颅CT检查示：双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，左侧岛叶皮层下缺血性改变。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-26 血脂5:高密度脂蛋白(HDL-C)1.90mmol/L↑，载脂蛋白E85mg/L↑。凝血功能、肝肾功、电解质、甲功、肿瘤指标、大便常规、小便常规等检查未见明显异常。2018-11-25 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、T波改变。2018-11-25 胸部正位：1、心影中度增大。 2、两肺膈未见异常。2018-11-27 胸腹部(彩超)双肾、输尿管、膀胱(女)+ 子宫、附件+肝、胆、胰、脾：1、肝实质回声细密，请结合血脂 2、胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常 3、绝经期子宫。2018-11-27 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. AS+AR，升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低 2. 微量MR，左房大，左室舒张功能减低 3. 微量TR，右房、右室大，肺动脉压力增高。2018-12-02 颈动脉,椎动脉：双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄双侧椎动脉起始段及椎间段走行迂曲，未见明显狭窄2018-12-02 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.双侧半卵圆中心、放射冠、基底节及左侧岛叶皮层下多发慢性脱髓鞘病灶。 2.大脑前交通动脉动脉瘤；大脑前动脉共干；右侧胚胎型大脑后动脉；脑动脉硬化。 3.所见鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大，双侧筛窦少许炎症。2018-12-07脑血管造影：1：Ⅱ型弓，右侧肾动脉开口斑块。2:右侧颈内动脉C1斑块，左侧颈内动脉C1迂曲，前交通动脉瘤（带子瘤），大小6.24*5.7mm；双侧大脑前动脉起自左侧。3：左侧椎动脉 V1、V2段迂曲，右侧胚胎大脑后动脉。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死，其他的（全脑血管造影术） 2.大脑前交通动脉瘤（带子瘤） 3.高血压病2级很高危组。入院后予强化他汀稳定斑块、控制血压、改善循环、抗眩晕及补液，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持处理；