解黑便、头晕、乏力3天-医联

主诉病史

主诉:解黑便、头晕、乏力3天。现病史:患者缘于3天前无明显诱因开始排柏油样便，量不多，约20g/次，2次/日，伴头晕、乏力、恶心，无呕吐、呕血，无腹胀、腹痛，无便秘，无晕厥、黑朦，症状逐渐加重，25日送至新丰县中医院住院治疗，诊断为“1.上消化道出血 2.重度贫血 3.2型糖尿病”，查血常规示HB46g/L，予抑酸、护胃、止血、营养支持等对症治疗，因血库缺血，遂转至我院进一步诊治，门诊拟“上消化道出血”收入我科。患者自患病以来，精神、睡眠、食欲差，大便如上述，小便正常。体重无明显减轻。 2型糖尿病3年余，未系统诊治，平素未监测血糖。有支气管哮喘病史10余年。既往史:患者5年前在外院诊断为“乙肝后肝硬化”，2017-01-03患者因“食管胃底静脉曲张出血” 在我院行内镜下曲张静脉内组织胶注射术，手术顺利。2017-03-13再次因“食管胃底静脉曲张出血”行内镜下曲张静脉内组织胶注射术，手术顺利。平素身体较差，否认结核等传染病史，否认高血压、冠心病史等慢性病史。否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：体温36.5℃，血压118／49mmHg。神志清晰，精神可，贫血貌，全身皮肤无黄染、皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率101次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝区、双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：2017-01-13本院胃镜：1、食管胃底静脉曲张（Lm；D1.0；Rf1：G3：GOV2） 2、内镜下曲张静脉内组织胶注射术。2017-03-13本院胃镜：1、食管胃底静脉曲张（Lm；D0.8；Rf0：G3：GOV2）2、糜烂性胃炎（III级），以胃窦为主。处理：内镜下曲张静脉内组织胶注射术；2017-03-10本院胸部CT平扫+上腹部CT平扫：1.左上肺结节同前相仿；右肺中叶、左肺上叶舌段炎性病变较前略增多；双侧胸腔积液基本吸收。3.肝右叶低密度影，同前相仿。4.肝硬化，脾大，脾门及贲门周围静脉曲张；胆囊多发结石。5.腹腔积液基本吸收。6.双肾多发囊肿；左侧肾窦区域低密度影，不除外肾盂旁囊肿。诊治经过：入院完善相关检查：2018-09-25 急血液常规(住院):白细胞(WBC)3.23×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值(NE#)2.37×10^9/L，血小板(PLT)38.00×10^9/L↓，血红蛋白(HGB)50g/L↓。急凝血5项:凝血酶原时间15.6秒↑，国际标准化比率1.24INR↑，D二聚体1.24ug/ml↑。生化:总蛋白( TP)56.0g/L↓，碱性磷酸酶(ALP)133U/L↑，尿素8.85mmol/L↑，尿酸(UA)860umol/L↑，葡萄糖(Glu) 10.05mmol/L↑，二氧化碳结合力(CO2CP)19mmol/L↓，总胆固醇(CHO)1.46mmol/L↓，甘油三脂 2.43mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)0.33mmol/L↓，门冬氨酸氨基转移酶(AST)127U/L↑，氯化物 111mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原687pg/ml↑，AST/ALT18.14↑，白蛋白(ALB)25.9g/L↓。2018-09-25 血浆氨测定(干化学法):血氨(AMON)8umol/L↓。术前急诊5项|梅毒手工:梅毒螺旋体抗体10.12S/CO ↑。2018-09-26 感染八项检测:梅毒特异性抗体(凝集法)(TPPA)阳性↑，梅毒非特异性抗体(TRUST)阴性。2018-09-26 甲功八项:促甲状腺受体抗体(TRAB)0.300IU/L，总三碘甲状腺原氨酸(T3) 1.45nmol/L，总甲状腺素(T4)65.36nmol/L↓，促甲状腺激素(TSH)0.491uIU/ml，甲状腺球蛋白抗体( TG-Ab)10.00U/mL，过氧化物酶抗体(aTPO)6.05U/mL，游离T3(FT3)3.81pmol/L，游离甲状腺素(FT4)12.65pmol/L。粪便常规:隐血试验:血红蛋白(HBOB)阳性(+)↑。心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图；胸部CT平扫 +上腹部CT增强(含平扫)：1、左肺上叶尖后段软组织占位及左肺下叶类圆形结节影，考虑周围肺癌伴肺内转移，建议穿刺活检。 2、双上肺局限性肺气肿；左肺下叶后基底段钙化灶，双侧胸腔少量积液；纵隔多发稍大淋巴结，请结合临床。 3、肝S6、S7多发低密度影，建议上腹部MRI增强进一步检查。 4、胆囊多发结石。 5、肝硬化，脾大，部分脾缺血梗死；门静脉高压，门静脉主干血栓形成。6、双肾多发囊肿，左侧肾盂肾盏积水扩张。电子胃镜:1、食管静脉曲张（中度） 2、胃底静脉曲张排胶后改变 3、门脉高压性胃炎；胶囊内镜：1、小肠多发黏膜下血管扩张，请结合临床；2、大肠黏膜炎性改变。入院后给予制酸护胃、纠正贫血及低蛋白血症、护肝、升白、预防出血、补液营养支持治疗。2018-10-12 生化:总蛋白(TP)45.4g/L↓，总胆红素(TBIL)21.6μmol/L↑，碱性磷酸酶(ALP)1134U/L↑，尿素20.49mmol/L↑，尿酸(UA)1115umol/L↑，葡萄糖(Glu)9.87mmol/L↑，二氧化碳结合力(CO2CP)15mmol/L↓，钾(K)6.06mmol/L↑，总胆固醇(CHO)1.29mmol/L↓，甘油三脂2.33mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL-C)0.35mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)38.8mg/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)1107U/L↑，无机磷2.55mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原5310pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I0.149ng/mL↑，AST/ALT31.63↑，白蛋白(ALB)23.4g/L↓。2018-10-12 血浆氨测定(干化学法):血氨(AMON)54.0umol/L↑。2018-10-12 血气及代谢物分析:PH值(Ph)7.254↓，二氧化碳分压(PCO2)21.0mmHg↓，氧分压(PO2)127.8mmHg↑，Lac(Lac)14.7mmol/L↑，氢离子浓度(cH+)55.7nmol/L↑，碱超(BE)-15.8mmol/L↓。2018-10-12 铜蓝蛋白:铜蓝蛋白34.6mg/dl↑。患者10-11日开始解褐色大便，血常规示血色素降低明显，存在持续出现可能，现患者血压低85/54，呼吸促27次/分，意识模糊。

诊断处理

出院诊断： 1.消化道出血 2.失血性贫血 3.乙肝后肝硬化失代偿期 4.门脉高压性胃炎 5.2型糖尿病 6.支气管哮喘 7.肺部肿瘤 8.胆囊多发结石 9.双肾多发囊肿 10.高尿酸血脂 11.电解质代谢紊乱 12.血脂紊乱 13.低蛋白血症 14.隐性梅毒 15.肝S6、S7多发低密度影性质待排 16.心力衰竭予以升压、纠正酸中毒、补液治疗，和宁注射用生长抑素缓解消化道出血等对症支持治疗。