头晕伴双下肢乏力3天-医联

主诉病史

【一般资料】患者，男，45岁【主诉】头晕伴双下肢乏力3天【现病史】患者3天前出现阵发性头晕，活动后症状明显，持续5－15分钟不等，非旋转性头晕，无头痛、视物模糊、口角歪斜、意识障碍、恶心呕吐等症状，休息后头晕症状略好转，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，易咳出。今来我院就诊，门诊医师经初步检查后以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来，饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。【既往史】否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认有异地久居史，平时生活规律，居住条件可，抽烟史20余年，10支/天，无酗酒。婚育史：适龄结婚，育有1子2女，配偶及子女体健。家族史：否认有家族性、遗传性、传染性及类似疾病。

查体辅查

【查体】 T：36.4℃P：70次/分R：18次/分Bp：120/80mmHg中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，闻及干性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心率70次/分，律齐，心音可。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿，四肢肌力正常。【辅助检查】颅脑、双肺CT:右侧颞、顶叶脑软化灶。符合支气管炎合并肺部感染。血液分析：WBC:11.61×109/L,中性粒细胞百分比：78.7%，淋巴细胞百分比：13.9%。GLU:5.01mmol/L，TC:3mmol/L。

诊断处理

【初步诊断】 1.短暂性脑缺血发作2.支气管炎【鉴别诊断】 1.脑出血：好发年龄50－60岁多见，多有高血压病史，常有情绪激动、活动用力的诱因，临床症状常在数分钟至数小时内达到高峰，主要为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁、血压升高。CT脑检查偶有高密度影。2.蛛网膜下出血：2.蛛网膜下出血：多发年龄在40－60岁，主要病因是动脉瘤、血管畸形、动脉粥样硬化。急骤起病，出现剧烈头痛、呕吐。多为一过性的昏迷。有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血.CT表现蛛网膜下可见高密度影。3.椎基底动脉供血不足：基底动脉供血不足指由颈椎病、脑动脉粥样硬化高血压或低血压等引起的中老年人一种常见的脑血管疾病。最主要的症状为发作性眩晕，伴恶心、呕吐，可有耳鸣及听力减退。眩晕多在头颈部快速转动或体位改变时发生，双下肢发软、站立不稳。【诊疗经过】 1、内科护理常规,二级护理。2、给予静脉滴注依达拉奉清除脑自由基，奥扎格雷抗凝，吡拉西坦氯化钠改善脑部供血，多索茶碱平喘，给予口服阿司匹林肠溶片抗凝等对症处理。3、复查胸部CT。

随访讨论

【病例分析】根据该病人的临床表现、体征，给予静脉滴注依达拉奉清除脑自由基，奥扎格雷抗凝，吡拉西坦氯化钠改善脑部供血，多索茶碱平喘，给予口服阿司匹林肠溶片抗凝等对症处理，嘱注意休息，观察是否后续出现并发症，并向患者及家属行健康教育及康复指导，注意清淡饮食，半月后复诊。