头晕、双下肢乏力4天，双上肢乏力3天-医联

主诉病史

主诉:头晕、双下肢乏力4天，双上肢乏力3天。现病史:患者缘于4天前晨起时无明显诱因下出现头晕、双下肢乏力，头晕呈阵发性，诉翻身、行走时明显，持续约数分钟后可逐渐缓解，步行时向左、右及后倒，需拄拐行走，家属诉发现患者音量较前降低、含糊不清，无头痛、肢体麻木、抽搐，无胸闷、心悸。3天前自觉双上肢乏力，远端精细活动较前欠佳，但仍可上抬。今为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查头颅CT示左侧丘脑、额叶可见低密度影，考虑梗死灶。门诊拟“脑梗死”收住我科。患者本次起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，近期体重未见明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:37.0℃,P:103次／分,R:20次／分,BP:134/79mmHg。肺腹查体未见明显异常，心动过速，心律整齐，未闻及病理性杂音。专科情况:神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力左侧减退，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居右。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中，伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅳ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg's征阳性。右侧肢体痛觉较对侧减退，左侧躯干和四肢痛温觉、双侧肢体触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock（+），双侧Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。ESSEN 2分；NIHSS评分 3分；mRs评分 2分。2018-03-26 我院头颅CT示左侧丘脑、额叶低密度影，考虑梗死灶。。2018-03-26 我院头颅CT示左侧丘脑、额叶低密度影，考虑梗死灶。诊治经过：入院后完善相关检查:2018-03-26 血常规：白细胞(WBC)10.53×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.8080↑，血小板(PLT)385.00×10^9/L↑。糖化血红蛋白(HbA1c) 11.2%↑；血生化：血清铁(干式)(Fe) 8μmol/L↓，随机葡萄糖(GLU) 16.96mmol/L↑，钠(Na) 134mmol/L↓，氯化物(Cl) 93mmol/L↓，C反应蛋白(CRP) 25.0mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL) 3.16mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原( NTBNP) 168pg/ml↑；同型半胱氨酸(HCY) 23.3μmol/L↑。尿常规：红细胞(RBC) 23.50/μL↑。血清维生素B12测定(VB12) 192.366pg/mL↓。术前感染五项、肝肾功能、AFP、CEA、CA125、CA199、甲功三项未见明显异常。2018-03-26 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心动过速，2、完全性右束支阻滞，3、QT间期延长。2018-03-28 腹部彩超：1.前列腺增大并钙化灶，2.肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。头颅CT检查：左侧丘脑、放射冠、半卵圆中心多发缺血灶。大便常规正常。2018-03-28 颈部血管颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄，左侧椎动脉未探及，考虑椎动脉闭塞可能性大，不除外椎动脉走形异常，建议进一步检查确诊右椎动脉未见明显异常。心脏彩色多普勒超声检查：左室壁节段性运动异常，主动脉窦部增宽，室间隔增厚，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减退。胸部正、侧位：左下肺结节影，性质待查。建议CT进一步检查。左肺上叶舌段及双肺下叶少许纤维化灶。2018-03-29 颈椎CT血管造影（CTA）：1、主动脉弓钙化斑块，双颈总动脉分叉处及双颈内动脉虹吸部多发钙化斑块形成，管腔变窄；左侧椎动脉颈段未显影，考虑动脉闭塞，建议DSA进一步检查；右侧大脑前动脉A1段缺如。2、颈椎退行性改变；C3-4、C4-5、C5-6椎间盘轻度突出，以C3-4稍明显。2018-03-31 胸部CT增强(含平扫)：1.左肺下叶实性富血供结节影，炎性病变与恶性病变鉴别，建议治疗后复查。2.慢性支气管炎、肺气肿合并感染，部分纤维灶形成；建议治疗后复查。2018-04-07 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.双侧半卵圆中心、双侧大脑放射冠、左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞灶及缺血灶；脑白质疏松，脑萎缩。2.脑动脉硬化，右侧大脑前动脉 A1段缺如；左侧胚胎型大脑后动脉；左侧椎动脉颅内段纤细。3.左侧后交通支起始部锥形膨大，考虑动脉壶腹。 4.所见双侧鼻腔及鼻咽部异常信号影填充，息肉？建议行相关检查；全组副鼻窦炎。

诊断处理

出院诊断：1.入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死 2.高血压病2级很高危组 3.2型糖尿病 4.高脂血症 5.高同型半胱氨酸血症 6.复杂肛瘘 7.前列腺增生 8.双侧颈动脉硬化并多发斑块形成 9.左侧椎动脉闭塞 10.颈椎间盘突出 11.鼻息肉 12.全组副鼻窦炎 13.左肺下叶结节影（炎性病变与恶性病变鉴别）入院后治疗上给予低盐低脂、糖尿病饮食、监测血压和血糖、阿司匹林+波立维双联抗血小板聚集、他汀翻倍调脂稳斑、（二甲双胍、阿卡波糖、来得时）控制血糖、络活喜控制血压、补充叶酸、肢体康复理疗，银杏达莫注射液改善循环等治疗。