发热、头晕、乏力8天-医联

主诉病史

患者，女，52岁，以“发热、头晕、乏力8天”为主诉入院。病史：8天前无明显诱因出现发热，体温37.8℃左右，伴头晕、恶心、全身乏力，食欲减退，遂在当地诊所输液治疗，具体用药不详，输液期间呕吐1次，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，量不详，输液3天后体温正常，但期间最高体温39.0℃，拍胸片未见明显异常（患者自诉），但头晕、乏力持续无缓解，继续输液治疗无效，今为进一步诊治来诊，以“头晕待查”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。既往史：无心脏病病史，无高血压病病史，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.8℃,P:90次/分,R:20次/分,Bp:110/70mmHg，神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：颅脑CT平扫未见明显异常。建议结合临床，必要时MR检查。血常规、心肌酶谱、血凝分析、肝肾功能无明显异常。电解质示钠132mmol/L，略偏低。

诊断处理

诊断：1.头晕原因待查：后循环缺血？ 2.急性上呼吸道感染治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，给予银杏达莫注射液扩血管改善循环，同时维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。