患儿,男,6岁,以“发热2天伴头晕,乏力”为主诉入院。 病史:2天前患儿无明原因出现发热,最高体温高达38.4℃,热型呈不规则,伴头晕,乏力,无咳嗽,无喘息,无呕吐、抽搐等。在家口服药物治疗(具体药物不详),效果欠佳,遂来诊。患病来,饮食睡眠差,大小便正常。
查体:T:38.4℃;P:100次/分;R:25次/分;Wt:26.0Kg一般情况:神志:清楚,精神:差,营养:中等,发育:正常,脱水貌:无,体位:自主。皮肤粘膜:色泽:正常,弹性:良好,皮下脂肪:适中,四肢末端:暖,皮疹:无,皮下出血:无,水肿:无。浅表淋巴结:未触及肿大淋巴结。头部及其器官:头形:正常,前囟:已闭,颅缝:已闭,结膜正常,瞳孔等大等圆,对光反射:存在;耳廓正常,分泌物无;牙齿萌出,无龋齿;牙龈:正常,舌正常,口腔粘膜光滑,咽充血,扁桃体无肿大,充血:无,未见脓性分泌物;颈部软,气管居中,颈静脉怒张无,甲状腺情况正常。胸部:胸廓无畸形,双肺部叩诊清音,肺部听诊:双肺呼吸音粗,未闻及痰鸣音、喘鸣音、哮鸣音、细湿罗音,心前区隆起:无,心尖搏动位置:左第五肋间锁骨中线上,震颤:无,心界大小:正常,心率:100次/分,心律齐,心音:有力,杂音:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部:外形:平坦,触诊:柔软,压痛:无,反跳痛:无,包快:未触及,肝脏:右肋下未触及肿大;脾脏:肋下未触及肿大,叩诊:鼓音,肠鸣音:正常肛门及外生殖器:无异常。脊柱及四肢:无畸形,关节红肿:无,强直:无,水肿:无,活动度:可。神经反射:克氏征阴性,布氏征阴性,巴彬斯基征阴性。 辅助检查:血常规:WBC:6.0×109/L,N:54.1%,L:36.1%,CRP:0.6mg/l 。
诊断: 急性上呼吸道感染 治疗计划:按急性上呼吸道感染临床路径方案进行治疗包括:1抗感染治疗,2对症治疗,3完善相关检查。疗程7-10天。