突发右侧肢体乏力20小时-医联

主诉病史

主诉:突发右侧肢体乏力20小时。现病史:患者于2018-11-24晚20:00左右于饮酒中突发右侧肢体乏力，表现为拿不稳酒杯，约半小时后逐渐恢复正常，自认为因过劳所致，未予以重视。今晨8:00左右患者起床时再次出现右侧肢体偏瘫，无法抬离床面，当时患者意识清晰，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无心悸、气促、肢体抽搐等不适，未行特殊处理，自行联系家属后急送我院就诊，急诊行头颅CT示“左侧基底节区脑梗塞”，为求进一步诊治，急诊以“左侧基底节区脑梗塞”收入我科、患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。既往史:2010年因脑梗塞导致右侧肢体偏瘫在我院就诊，具体情况不详，未遗留神经功能障碍。平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:生于广东省广州市海珠区，久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，饮酒20余年，平均5两／日，未戒酒。吸烟20余年，平均40支／日，未戒烟。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T:36.2℃,P:86次／分,R: 18次／分,BP:157/96mmHg。发育正常，营养中等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率 86次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，四肢无水肿。专科查体：神清，构音清晰，高级智能活动正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌稍向右偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，右侧上肢肌力4-级，右侧下肢肌力4+级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。共济运动检查正常。双侧生理反射（++）。双侧病理征（-），深浅感觉无异常。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。Niss评分 2分，Essen评分 2分。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-11-26 离子7|CRP|血清肌酸激酶测定(速率法)|血同型半胱氨酸测定|血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定|基础体检|血糖:钾(K)3.30mmol/L↓，总胆固醇(CHO) 7.29mmol/L↑，甘油三脂5.72mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)127U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶( AST)80U/L↑，小而密LDL-C2.45mmol/L↑。血常规、糖化、凝血功能、甲功、肾功能等检查未见明显异常。2018-11-25 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、大致正常心电图。 2018-11-26 胸部正、侧位：双上肺纤维化灶，建议定期复查。2018-12-02 颅脑磁共振增强血管成像( MRA)：1.左侧基底节区腔隙性脑梗死（急性期），部分未见陈旧性腔隙性脑梗死，脑白质变性。 2.双侧筛窦、左侧上颌窦炎。复查：2018-12-05 离子7|CRP|血清肌酸激酶测定(速率法)|血清肌酸激酶－ MB同工酶活性测定|基础体检|血脂5:甘油三脂2.13mmol/L↑，丙氨酸氨基转移酶(ALT)187U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶(AST)91U/L↑。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死，其他的 2.脂肪肝 3.高脂血症 4.高尿酸血症 5.肝功能受损入院后予双联抗血小板聚集、强化他汀稳定斑块、改善循环、护胃、营养神经及护肝，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等对症支持处理。