突发右侧肢体乏力2小时-医联

主诉病史

主诉：突发右侧肢体乏力2小时现病史：缘于2018-10-04下午17点，无明显诱因出现右侧肢体无力，表现为右手持物无力，行走麻木，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无意识障碍，无失语，当时未引起重视，后随着病情发展，右侧肢体乏力情况加重，家人发现呼120送我院急诊求诊，入急诊科后呕吐2次胃内容物，并出现头痛，为阵发性胀痛，完善头颅CT提示：左侧基底节区脑出血（量约5ml），拟“左侧基底节区脑出血” 收入我科。发病以来，未进食，二便正常。既往有高血压病10余年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药，血压控制情况不详。既往史：2004年有“脑梗死”病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

体查：T:36.7℃,P:78次／分,R:20次／分,BP 141/99mmHg。神清，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟基本对称，咽反射减退，腹壁反射稍减退，左上肢肌力Ⅳ+级，左下肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ-级，肌张力正常，双侧巴氏征阳性。辅助检查：2018-10-04 头颅CT提示：左侧基底节区脑出血（量约5ml）。诊治经过：入院后完善相关检查：三大常规、凝血功能、术前急诊5项、甲功、糖化血红蛋白未见明显异常；血生化:钾(K)3.13mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)9.9mg/L↑。心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。胸部正位：心肺膈未见异常。头颅CT平扫：1、左侧基底节区脑出血并破入左侧脑室，左侧基底节区出血范围较前相仿，左侧脑室出血较前稍吸收。 2、左侧外囊区软化灶形成，同前相仿。2018-10-10 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1、左侧基底节区脑出血并破入左侧脑室，出血范围较前缩小，左侧脑室出血较前吸收。 2、左侧外囊区软化灶形成，同前相仿。 3、双侧椎动脉颅内段迂曲延长；右侧后交通支开放，右侧大脑后动脉P1段局部狭窄；左侧大脑前动脉A1段较纤细。

诊断处理

出院诊断：1.左侧基底节脑出血并破入脑室 2.高血压3级（很高危组） 3.脑梗死恢复期治疗上予以降血压、止血、缓解血管痉挛、平衡电解质、补液、康复理疗,复方脑肽节苷脂注射液营养神经等对症处理