突发右侧肢体乏力、言语不清5小时-医联

主诉病史

主诉:突发右侧肢体乏力、言语不清5小时。现病史:缘于今日中午12点左右突发右侧肢体乏力、言语含糊不清，无头痛、头晕，无视物重影，无视物不清，无恶心、呕吐，无意识不清等异常。遂就诊于我院门诊，门诊拟“脑血管病”收入我科。患者平素精神、胃纳、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减，发病后未进食。有“高血压”病史10余年，平素规律服药，所用药物、最高血压及血压控制情况不详。 1年前有“脑梗死”病史，当时左侧肢体乏力，后逐渐恢复如常，日常生活可自理。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 68bpm，R 20bpm，BP 145／78mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率68次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，精神较差，构音含糊不清，查体基本合作，粗测左侧视野缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，未见眼球震颤，双侧额纹对称，右侧眼裂较左侧减小，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏，伸舌右偏，粗测听力正常。左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右上肢肌力2 级，右下肢近端肌力2+级，右下肢远端肌力2级。左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力下降，左侧指鼻、跟膝胫试验基本稳准，右侧不能配合。双侧颜面部及肢体痛触觉粗侧对称存在。四肢腱反射（ +）。右侧Babinski征、Chaddock征（+），左侧Babinski征（+）。颈软，脑膜刺激征阴性。诊治经过：入院后完善相关检查，急诊行DSA显示：左侧椎动脉V1迂曲伴斑块形成，左V4段斑块伴狭窄50%，左侧小脑前下动脉开口狭窄90%，前向血流2级，右侧椎动脉V4段及基底动脉斑块形成；右侧颈内动脉C1段斑块伴轻度狭窄，右C4段及右侧大脑前动脉A2段斑块形成，左侧颈内动脉C1C4C6及左侧大脑中动脉M1段斑块形成；将指引导管超选入右侧椎动脉，欣维宁16ml经指引导管缓慢注入，观察5分钟后造影同前。2018-03-15 ,急血常规：白细胞(WBC)8.78×10^9/L，中性粒细胞比率(GR) 0.7330，血小板(PLT)269.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)159G/L。2018-03-15 ,急凝血五项：D二聚体( D-DIC)0.52ug/ml↑。2018-03-15 急诊生化：葡萄糖(GLU)15.28mmol/L↑，肝肾功能、电解质、心肌酶未见异常。2018-03-16 ,同型半胱氨酸：同型半胱氨酸(HCY)10.1μmol/L。2018-03-16 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白(HbA1c)12.2%↑。2018-03-16 ,同型半胱氨酸：同型半胱氨酸(HCY)10.1μmol/L。 2018-03-17 血脂：高密度脂蛋白(HDL)1.90mmol/L↑，总胆固醇(CHO)6.76mmol/L↑，甘油三脂(TG) 3.66mmol/L↑，载脂蛋白E(APOE)70mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.92mmol/L↑。C反应蛋白(CRP) 56.9mg/L↑。甲功三项、术前急诊五项未见异常。2018-03-16 尿常规+沉渣分析：尿蛋白质(PRO)1+，尿葡萄糖(U_GLU)4+，红细胞(RBC)38.70/μL↑。粪便常规未见异常。2018-03-22 腹部B超：右肾实质内囊性病变，考虑囊肿肝、胆、脾、左肾未见明显异常。心脏彩色多普勒超声检查：符合高血压心脏超声改变。2018-03-18 颅脑磁共振平扫+增强（含DWI）：1.脑内多发梗死灶、缺血灶，其中右侧枕叶（约颞枕内侧回位置）、脑桥、左侧放射冠病灶新鲜，建议治疗后复查。 2.脑白质变性；双侧筛窦、上颌窦、蝶窦炎症。 3.MRA显示脑动脉硬化，左侧椎动脉末端、左侧大脑前动脉A1近端、双侧大脑后动脉P2段局限性狭窄；右颈内动脉起始部局限性稍狭窄。2018-03-17 胸部正位：1、双肺少许实质病变，建议追踪复查助诊。 2、心膈未见异常。左上腹胃管留置。2018-03-15 床旁心电图：1、窦性心律 2、大致正常心电图。

诊断处理

出院诊断：1.多发性脑梗死（左侧脑桥，右侧枕叶） 2.脑动脉狭窄 3.高血压病2级极高危组 4.高血压性心脏病心功能II级 5.2型糖尿病 6.高脂血症 7.肺部感染入院后给予抗血小板聚集、匹伐他汀钙片降脂稳定斑块、调控血糖、改善循环、营养神经、床边肢体康复锻炼及对症支持治疗。