突发右侧肢体乏力5小时-医联

主诉病史

主诉:突发右侧肢体乏力5小时。现病史:缘于今晨6：30左右起床浇花时无明细诱因突发右侧肢体不灵活，仍可完成浇花，无头痛、头晕，无意识不清，无言语不清，遂自行休息，肢体乏力较前加重，行走拖步，右上肢抓握力量减小，开始出现吐词不清，遂由家属送至我院就诊，拟“言语不清、右侧肢体乏力查因：脑血管病？”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。近半年体重无明显减轻。发现血糖异常10余年，服用降糖药物降糖，未检测血糖，控制情况不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:生、久居本地，否认有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，吸烟50余年，平均20支／日，未戒烟。否认嗜酒史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院查体：T: 36.6℃,P:78次／分,R:20次／分,BP:150/78mmHg。心肺腹查体未见明显异常。专科情况：神清，吐词不清，高级智能活动正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。双侧额纹无变浅，右侧鼻唇沟变浅。伸舌基本居中，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧肢体肌力远端、近端均为5级，右上肢远端、近端肌力约4级，右下肢肌力约4级。右侧Babinski征（+）。ESSEN评分：2分。HIHSS评分：2分。入院后完善相关检查：急查头颅CT未见高密度出血灶，左侧基底节区低密度脑梗灶；诊断脑梗死，结合NIHSS评分，属于轻型卒中，有双抗指征，给予负荷剂量氯吡格雷、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，强化他汀降脂稳斑治疗，加用护胃治疗。仍在血管内治疗的时间窗内，予告知患者及家属病情，家属同意DSA造影，予完善术前准备及急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、梅毒、HIV、心电图等。术中见：显示Ⅱ型弓，双肾动脉未见异常。右侧颈内动脉C1、C6段及右侧大脑中动脉M1段斑块，左侧颈内动脉C1、C6段及左侧大脑中动脉M1段斑块；右侧椎动脉V1段狭窄50%，长度5mm，前向血流3级，左侧椎动脉V1、V4段斑块；考虑责任血管为左侧大脑中动脉穿支动脉，予以超选左侧颈内动脉C1段，3min动脉灌注替罗非班13ml，再次造影血流同前。术毕，安返病房。检验检查结果回报：凝血功能、肝肾功能、CD3/CD4/CD8/CD45计数未见明显异常。血常规：白细胞(WBC)9.82×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(GR#)7.38×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.7520↑，红细胞(RBC)5.49×10^12/L，血红蛋白(HGB)120G/L↓，红细胞平均体积(MCV)70.70FL↓。血生化：葡萄糖(GLU)15.36mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.88mmol/L↓，甘油三脂(TG)2.69mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)3.35mmol/L↑。急TRUST+急HIV,皮肤科急梅毒+急HIV：梅毒螺旋体抗体(TPAb)16.38S/CO↑，余项未见异常。尿常规：白细胞(WBC)44.60/μL↑，尿蛋白质(PRO)1+，比重(SG)1.026↑，红细胞(RBC)645.30/μL↑。糖化血红蛋白(HbA1c)11.3%↑。心电图：1、窦性心律 2、一度房室阻滞 3、T波改变。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.脑动脉粥样硬化并斑块形成 3.2型糖尿病 4.一度房室阻滞 5.高脂血症治疗：继续给予双抗、立普妥降脂稳斑，雷贝拉唑肠溶胶囊护胃，丹参注射液改善循环，依达拉奉注射液抗自由基，维生素B6注射液营养神经，达美康调整血糖，养正合剂改善胃纳等治疗。