突发右侧肢体乏力、言语不清2小时余-医联

主诉病史

主诉:突发右侧肢体乏力、言语不清2小时余。现病史:缘患者于2017年1月16日下午14时45分左右突发胸痛，呈压榨样，无反射至其他部位，随后出现右侧肢体乏力，以右上肢明显，活动不能，伴言语不清、流涎，无意识不清、头痛、恶心呕吐等不适，家属逐呼叫120送至我院，急查头颅CT提示“左侧基底节区略模糊，建议短期内复查排除早期脑梗死”，急诊逐拟“脑梗死”收入我科。患者起病以来，精神差，未进食，小便正常，大便未解，体重无明显变化。患者诉近3个月有反复胸前区疼痛史，时间约数分钟，可自行缓解，未予就诊。有“高脂血症”病史，具体诊疗经过不详。既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.6℃，P 112bpm，R 18bpm，BP 168／118mmHg。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤及抬举样心尖波动，叩诊心界无扩大，心率112次/分，律齐，各个瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。双下肢无浮肿。专科情况：意识模糊，运动性失语，部分感觉性失语。双侧眼球向右凝视，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅。咽反射正常。伸舌向右偏斜，右上肢近端肌力4级，远端2级，右下肢4级，肌张力稍低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（±）。ESSEN评分：3分。NIHSS评分：10分。诊治经过：入院后急性冠脉及全脑血管造影提示：心影增大，冠脉未见明显狭窄；Ⅱ型弓，弓上血管开口未见明显狭窄，：左侧胚胎型大脑后动脉，右侧后交通动脉开放；左侧椎动脉非优势，左V1 起始段斑块形成。10分钟后再次行左颈内动脉造影，先前已行动脉内灌注肝素2000U，复查显示左侧大脑中动脉下干M3段闭塞处未复通，考虑患者言语较前改善，右侧肢体力量较治疗前进一步好转，且口腔中见有少量牙龈渗血，遂未再进一步处理。查：糖化血红蛋白(HbA1c)6.6%，丙氨酸氨基转移酶( ALT)132U/L，尿酸(UA)467μmol/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)56U/L，末端B型钠尿肽原(NTBNP) 1820pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I(TropI)0.026ng/ml。2017-01-16 ,急血常规：白细胞(WBC) 7.05×10^9/L，血小板(PLT)214.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)151G/L。术前感染四项未见异常。同型半胱氨酸(HCY)12.2μmol/L。24小时动态心电图;：1、窦性心动过速 2、电轴左偏 3、ST-T改变（示心肌缺血） 4、QT间期延长。胸部正侧位片显示：心影增大，右下肺野点状条状阴影增多，少许间质性病变或肺水肿待排除。2017-01-20 ,餐后二小时血糖：餐后两小时血糖(2hGLU)17.63mmol/L↑。 2017-01-20 ,离子7,CRP,糖耐量（空腹）,肝胆酶学,肝脏代谢,肾脏功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 48U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)24U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)64U/L↑，葡萄糖(GLU)6.44mmol/L ↑。2017-01-20 CYP2C19基因型检测：结果解释及建议(JGJSJJY)经CYP2C19酶代谢。AFP、CEA、甲功未见异常。检查结果提示：2017-01-20 彩超心脏结构及功能：双房及左室增大主肺动脉增宽左室壁普遍性运动减低二尖瓣中度返流三尖瓣中度返流轻中度肺动脉高压左室功能差，符合左心功能不全超声改变。2017-01-20 彩超腹部：脂肪肝。肝大。胆囊多发结石。脾大。前列腺增大。2017-01-20 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：左侧额颞顶叶及左侧基底节区多发脑梗死（急性期），其中左侧基底节区病灶中央灶状出血，建议治疗后复查。2017-01-23 头颅CT平扫;：1.左侧基底节区、左侧额叶亚急性期脑梗死，左侧基底节区病灶内少量出血；左侧额颞顶叶部分病灶显示欠佳。2.左顶叶脑表面钙化点。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死(左侧基底节区、左侧额叶) 2.高血压病2级很高危组 3.2型糖尿病 4.左心功能不全 5.高尿酸血症 6.胆囊多发结石 7.脾大 8.前列腺增生请示刘新通主任后，予以波利维、拜阿司匹林联合抗血小板聚集、强化他汀稳定斑块、丁苯酞改善侧支循环、倍他乐克控制心律、单硝酸异山梨酯片扩冠、曲美他嗪改善心肌代谢、易善福、还原性谷胱甘肽护肝、依达拉奉抗氧自由基及营养神经、控制血压，长春西汀注射液缓解脑动脉硬化等对症治疗。