右侧肢体乏力1周-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力1周。现病史:1周前患者无明显诱因自觉右侧肢体不适乏力感，表现为精细动作稍困难，右肩部无规律性疼痛，偶有右手麻木，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，至我院门诊就诊，查头颅CT提示：双侧基底节区多发梗死灶，左侧考虑为责任病灶；右侧为软化灶形成；右侧半卵圆中心缺血样改变。未予特殊治疗，现感右侧肢体乏力无好转。为进一步诊疗，遂来我院就诊，门诊拟“脑梗死”收入院。患者自发病以来，无畏寒、寒战、发热，无胸闷、胸痛、心悸，无腹胀、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重未见明显变化。脑梗死病史8年，遗留左侧肢体乏力，现可使用拐杖行走，不影响日常生活，平素未服用抗血小板药、降脂药。高血压病史10年，最高血压达213/122mmHg，目前规律服用个“络活喜 1片 1/日”，平素未自测血压。 2型糖尿病史8年，规律服用“格列齐特缓释片 1片 1/日”，平素未自测血糖。子宫肌瘤病史20余年，自诉3天前阴道流血，未予治疗。腰椎间盘突出症病史13年，偶至医院或诊所行康复理疗。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T: 36.3℃,P:72次／分,R:18次／分,BP:146/87mmHg。心肺腹无异常，双下肢无浮肿。专科检查：神清，吐词清晰，定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。眼裂对称，眼睑无下垂，眼球位置居中，各项活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼睑闭合有力，双侧额纹、鼻唇沟无变浅。构音清晰，无饮水呛咳、吞咽困难，悬雍垂居中，伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。左手肌肉稍萎缩，余肌肉无萎缩，左手手指挛缩，左侧肢体肌张力偏高，右侧肢体肌张力正常。左上肢肌力IV+级，左下肢近端肌力IV级，左下肢远端肌力IV-级，右侧肢体肌力Ⅴ-级，未见不自主运动，左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不能配合，右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉震动觉正常。双侧桡反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射及膝反射、踝反射正常，左侧Hoffmann征、Rossolimo征阳性，右侧阴性，腹壁反射及跖反射存在。左侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（+），右侧均为阴性。NIHSS评分2分，ESSEN评分3分。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-12-05 急血液常规(住院):血小板分布宽度(PDW)9.6% ↓。尿常规+沉渣分析:尿潜血(BLD)+-，白细胞(WBC)1587.30/μL↑，白(脓)细胞(LEU)3+，红细胞( RBC)73.90/μL↑。肾功能：尿酸(UA)428umol/L↑；空腹血糖：葡萄糖(Glu)7.36mmol/L↑。粪便常规、凝血功能、糖化血红蛋白、甲功三项、风湿三项（RF+ASO+CRP）、AFP、CEA、感染八项、肝功能、心功能、血离子未见明显异常。2018-12-05 胸部正、侧位片：心肺膈未见异常。2018-12-05 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、偶发房性早搏。颈动脉彩超：左侧颈总动脉壶腹部斑块形成。常规经胸超声心动图：左室舒张功能稍减低，余未见明显异常。肝、胆、胰、脾,双肾、输尿管、膀胱(女)：1、脂肪肝 2、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。入院后予予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板，阿托伐他汀钙片降脂稳斑，苯磺酸氨氯地平片降压，格列齐特缓释片降糖，雷贝拉唑肠溶胶囊护胃，注射用血栓通改善循环，维生素营养神经等治疗，12-6开始予“左氧氟沙星片 1片 1/日”抗感染治疗，2018-12-08 复查尿常规+沉渣分析:红细胞(RBC)36.60/μL↑，结晶(X‘TAL)49.1/μL↑。 2018-12-09 尿液（中段尿）尿液一般细菌、真菌培养及鉴定:无致病菌生长，无真菌生长。 2018-12-09 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1、左侧基底节区脑梗死。2、左侧放射冠、右侧基底节区多发陈旧脑梗死。 3、右侧颞叶异常信号，不除外局部血管畸形，建议定期复查。4、颅脑MRA未见异常。 5、副鼻窦炎。2018-12-10 经阴道彩超常规检查：1.子宫壁多发实性占位性病变，考虑肌瘤可能，建议定期复查 2.双侧卵巢未见明显异常。患者入院后查尿常规提示泌尿系感染，追问患者病史，无明显尿频、尿急、尿痛，暂予“左氧氟沙星片 1片 1/日”抗感染治疗，定期复查尿常规，完善中段尿培养，嘱多饮水。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死 2.脑梗死后遗症 3.高血压病 3级很高危 4.2型糖尿病 5.子宫肌瘤 6.腰椎间盘突出症 6.泌尿道感染给予抗血小板聚集、降脂稳斑、护胃、改善循环、营养神经等治疗，磷酸肌酸钠注射液营养心肌同时辅以理疗康复。