右侧肢体乏力1周-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力1周。现病史:缘患者2018年9月13日家属发现其右手持物不稳、行走缓解，自诉有头部昏沉感，当时无口角歪斜、言语不清、恶心呕吐等不适，未予就诊，15日出现胃纳变差、反复头昏感，但仍拒绝就医，今日家属发现其右侧肢体乏力较前加重，伴言语含糊，为进一步治疗来我院就诊，急诊查头颅CT提示“左侧半卵圆中心脑梗死”，拟“脑梗死”收入我科。患者起病以来，精神、胃纳一般，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。有“2型糖尿病”10年，曾服用“达美康、二甲双胍”控制血压，1年年自行停用降糖药物。既往史:有“高脂血症”多年，未服用治疗，2017年体检发现“心肌缺血”，未进一步治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.9℃，P 63bpm，R 18bpm，BP 140／73mmHg。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤及抬举样心尖波动，叩诊心界无扩大，心率63次/分，律齐，各个瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。专科情况：神清，构音稍含糊，脑膜刺激征阴性。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，肌张力正常，右侧肌力4级，左侧肢体肌力5级。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不稳(考虑肌力下降),左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-）。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。辅助检查：2018年9月20日我院头颅CT可见左侧半卵圆中心梗死灶（临时报告）。诊治经过：入院后完善相关检查:2018-09-20 急血液常规(住院):白细胞(WBC)6.42×10^9/L，血小板(PLT)265.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)130g/L。2018-09-20 急肾4|急离子|急肝4|急Glu|急心梗| 急血脂4:葡萄糖(Glu)11.17mmol/L↑，钾(K)3.95mmol/L，N末端B型钠尿肽原42.2pg/ml，超敏肌钙蛋白I0.012ng/mL，白蛋白(ALB)37.1g/L↓。2018-09-21 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白(HbA1c)9.8%↑。 2018-09-21 动脉血离子2:Lac(Lac)3.02mmol/L↑，氧分压(PO2)70.0mmHg↓，二氧化碳分压(PCO2) 33.0mmHg。2018-09-21 血同型半胱氨酸测定:同型半胱氨酸13.7μmol/L。2018-09-21 尿常规+沉渣分析:尿潜血+-↑，尿葡萄糖1+↑，白(脓)细胞+-↑，红细胞(尿)41.20/μl↑。蛋白芯片、粪便常规、术前感染五项、凝血五项、甲功三项未见异常。2018-09-20 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：1. 三尖瓣轻度返流 2. 左室舒张功能减退。2018-09-20 颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：1. 双侧颈动脉硬化并双侧多发斑块形成 2. 左侧颈内动脉流速减低，频谱异常，颈内动脉起始部低回声充填堵塞可能性大，不除外颈内动脉远心段堵塞可能，建议头颅CTA检查确诊 3. 双侧椎动脉未见明显异常。 2018-09-20 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变 4、U波改变。2018-09-21 胸部正位：卧位心影增大，双肺未见明确异常。全脑血管造影术提示:Ⅱ型弓,左侧颈内动脉C4段闭塞，V1段斑块，右侧颈内动脉C1段迂曲伴斑块，C6段及大脑中动脉M1段斑块，左侧椎动脉V1段迂曲并轻度狭窄，双侧椎动脉V2段迂曲，右侧椎动脉V1段斑块；代偿：1.右侧大脑前动脉→前交通动脉→左侧大脑前动脉（3级）→软脑膜动脉→左侧大脑中动脉，代偿分级2级；2.右侧大脑前动脉→前交通动脉→左侧大脑中动脉，代偿分级2级；3.左侧大脑后动脉→软脑膜动脉→左侧大脑中动脉，代偿1级。2018-09-28 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1、左侧基底节区、额叶、顶叶、半卵圆中心多发脑梗死（亚急性期）；脑萎缩，脑白质变性。 2、右侧小脑半球后方异常信号影，考虑蛛网膜囊肿。CYP2C19：该患者使用氯吡格雷时疗效无明显增减。GPIa：该患者较容易阿司匹林抵抗。ApoE：该患者使用他汀类药物时疗效较好。

诊断处理

出院诊断：1.多发脑梗死（左侧基底节、额叶、顶叶、半卵圆中心） 2.2型糖尿病 3.高脂血症 4.无症状心肌缺血 5.左侧颈内动脉C4段闭塞 6.左侧椎动脉V1段轻度狭窄 7.卒中后抑郁状态 8.双侧颈动脉硬化伴斑块形成治疗上予以阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板聚集，阿托伐他汀钙稳定斑块，丹参川芎嗪注射液5ml改善循环，B族维生素、胞磷胆碱注射液营养神经，盐酸二甲双胍片、格列齐特缓释片降糖，单硝酸异山梨酯片扩冠，奥氮平、百忧解调节情绪、厄贝沙坦控制血压及对症支持治疗。