左侧肢体乏力2天-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力2天。现病史:患者于前天无明显诱因突发左侧肢体乏力，不能站立，上肢能抬起，持物不稳。伴头晕，呈持续性头昏沉感。未予重视。无头痛、意识障碍、肢体抽搐、视物模糊、言语不清、饮水呛咳等不适。昨日肢体力量较前加重，上肢抬举费力，觉称重感，下肢不能站立，抬举明显乏力感。遂至广州东方医院就诊。摄头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死，脑萎缩”。予口服药物及针剂治疗后症状未见好转。家属为求进一步诊治至我院求诊。拟“脑梗死”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 71bpm，R 18bpm，BP 110／68mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，定向力正常，可疑精神症状，不能完全配合查体。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率71次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角不歪，伸舌稍偏左，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，双侧病理征阳性，脑膜刺激征可疑阳性。感觉无异常。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-11-24 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)14.60/μL↑，红细胞(RBC)42.20/μL↑。2018-11-22 急肾4|急离子|急心5|急肝4|急Glu|急CRP:肌酸激酶(CK)488U/L ↑，钾(K)3.43mmol/L↓，C-反应蛋白(CRP)21.4mg/L↑。2018-11-22 脑脊液生化测定:脑脊液氯 119U/L↓。2018-11-22 脑脊液常规检查:白细胞数(体液)9×10^6/L↑。2018-11-23 住院血常规:白细胞(WBC)11.19×10^9/L↑，中性粒细胞绝对值(NE#)7.48×10^9/L↑，单核细胞绝对值(MONO#) 0.92×10^9/L↑。2018-11-23 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)43.10/μL↑，红细胞(RBC)341.10/μL ↑。2018-11-23 血沉测定(ESR):血沉24mm/h↑。2018-11-23 胸部正、侧位：心影中度增大，肺膈未见异常。2018-11-23 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 膀胱内导尿管留置 2. 肝、胆、胰、脾、双肾、前列腺未见明显异常。2018-11-25 脑脊液一般细菌、真菌培养鉴定:无真菌生长，无细菌生长。2018-11-25 尿液（中段尿）尿液一般细菌、真菌培养及鉴定:无真菌生长，无细菌生长。2018-11-26 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：三尖瓣轻度返流。2018-11-26 颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化形成，双侧椎动脉未见明显异常。复查血常规、尿常规、CRP、血沉检查正常，2018-11-29 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.考虑右侧基底节-放射冠、岛叶大片梗死灶（亚急性期）；双侧半卵圆中心少许慢性缺血脱髓鞘改变。 2.颅脑MRA未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：脑梗死，其他的入院后予抗血小板聚集，降脂稳斑，神经营养，改善循环，护胃，磷酸肌酸钠注射液营养心肌等治疗