左侧肢体乏力2天-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力2天。现病史:患者缘2018-04-09行走时突发左侧肢体乏力，尤以左下肢为著，步态不稳，有脚踩棉花感，伴有左上肢前臂、左下肢小腿麻木，无刺痛感，无头晕、头痛，无言语不清、视物模糊，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无耳鸣，无发热、畏寒等症。遂于今日至我院门诊就诊，门诊拟“脑梗死？”收住我科。患者自起病以来，精神一般，胃纳、睡眠尚可。大小便正常。近期体重无明显减轻。 2型糖尿病史4年余，服用“百草糖”降糖，近期空腹血糖波动在4-6mmol/L之间。既往史:平素身体良好，“肺结核”病史15年，已规律抗痨治疗。否认肝炎等传染病史，否认高血压史、冠心病史等慢性病史，“腹股沟疝”手术史50余年，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：[T:36.2℃,P:97次／分,R:18次／分,BP:132/80mmHg。神清，构音清晰，高级智能活动正常。脑膜刺激征阴性。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，左侧鼻唇沟变浅，双侧额纹、右侧鼻唇沟无变浅。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，咽反射正常。口腔中舌位居中,伸舌右侧偏斜，无肌肉萎缩，肌张力正常，左上肢近端、远端肌力IV级，左下肢肌力近端、远端IV级，右侧肢体肌力远端、近端均为Ⅴ级。左侧跟膝胫试验不稳，双侧指鼻试验、轮替试验、右侧跟膝胫试验， Romberg's征阴性，姿势正常，步态不稳。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-）。左侧Babinski征（+），余病理征未引出。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-04-11 ,急血常规：白细胞(WBC)6.99×10^9/L，血小板( PLT)278.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)154G/L。2018-04-11 ,急肝功8,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急CRP,急血脂4：总胆红素(TBIL)24.4μmol/L↑，碱性磷酸酶(ALP)127U/L↑，肌酸激酶(CK) 338U/L↑，甘油三脂(TG)1.89mmol/L↑，钾(K)4.35mmol/L，C反应蛋白(CRP)0.0mg/L。2018-04-12 ：糖化血红蛋白(HbA1c)7.3%↑。2018-04-12 尿常规+沉渣分析：尿胆原(URO)1+，尿葡萄糖(U_GLU)4+，比重(SG)1.029↑。2018-04-12同型半胱氨酸(HCY)31.5μmol/L↑。感染八项、蛋白芯片测定、甲功三项、粪便常规、凝血五项未见异常。2018-04-12 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、完全性右束支阻滞。2018-04-12 胸部正、侧位：左上胸膜少许增厚。左上肺少许纤维化灶。建议定期复查排除其他。心膈未见明确异常。2018-04-12 心脏彩色多普勒超声检查：升主动脉内径增宽，主动脉弹性减低左室壁增厚，左室舒张功能减低，LVEF：52%。2018-04-12 头颅CT平扫：双侧基底节区腔隙性脑梗死；脑萎缩。左侧上颌窦慢性炎症。匹茨堡睡眠治疗指示：睡眠质量没有困难。汉密顿抑郁量表：没有抑郁症状，汉密顿焦虑量表：没有焦虑症状。2018-04-13 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.左侧椎动脉颅内段纤细；右侧椎动脉椎骨段局部狭窄；双侧胚胎型大脑后动脉。 2.右侧丘脑腔隙性梗死灶（亚急性早期）；右侧豆状核腔隙性脑梗死。 3.全组副鼻窦炎症。2018-04-14 颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄。2018-04-14 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：左肾未探及右肾稍大肝、胆、胰、脾未见明显异常。 DSA检查提示:I型弓，双肾动脉未及异常，右侧椎动脉细小，右侧小脑后下动脉显影欠佳，左侧椎动脉 V4迂曲。

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉狭窄脑梗死 2.2型糖尿病 3.高同型半胱氨酸血症 4.高脂血症 5.双侧颈动脉硬化伴多发斑块 6.右侧椎动脉椎骨段局限性狭窄治疗上予以硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林片联合抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块，叶酸片、复方曲肽注射液营养神经，叶酸片降同型半胱氨酸血症，单硝酸异山梨酯片扩冠，雷贝拉唑钠肠溶胶囊护胃，格列齐特缓释片、盐酸二甲双胍片控制血糖及对症支持治疗