左侧肢体乏力2天-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力2天。现病史:患者于2018-3-28晚上9时许进食冷饮后觉全身乏力感，当时未予重视，卧床休息至第2天晨起觉左侧肢体乏力，表现为左手精细动作不灵活，左脚发软，当时抓握、上举、走路可，伴有恶心，无呕吐，未予重视，今日晨起后感左侧肢体乏力加重，发现左手伸展不能，抓握变差，上举后快速落下，无头晕、头痛，无言语不清，无口角歪斜，无肢体麻木，无肢体抽搐，无大小便失禁等不适，为求进一步治疗今入我院，我院门诊拟以“脑梗死”收入我科，起病以来精神、饮食、睡眠及大小便正常。既往史:平素身体良好，2年前体验发现血压偏高，一直未予重视。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.5℃ 脉搏:80次/分，呼吸:18次/分血压:220/150mmHg 神清，构音清晰，颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。转颈对称有力，右侧耸肩减弱，左侧正常。口腔中舌位居中，伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，轻偏瘫步态。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射存在。左侧Babinski（+）、Chaddock（+），左侧Oppenheim、Gordon征（-）、右侧Babinski、Chaddock（+）、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。诊治经过：患者入院后左侧肢体肌力下降，无伴头痛、恶心、呕吐或肢体抽搐，血压 174/99mmHg，体温36.5℃，双肺呼吸音清，心律整，肢体无浮肿，神志清，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肢体肌力3-级，左下肢3级，左侧肢体病理征（+），颈软无抵抗。NIHSS：8分。入院查生化提示尿酸偏高，血象、肝肾功能、血糖、电解质以及凝血指标未见明显异常：2018-03-31 ,急血常规：白细胞(WBC)7.15×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.7640↑，血小板(PLT)253.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.26%。2018-03-31 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急CRP,急血脂4,急BNP：丙氨酸氨基转移酶(ALT)37U/L，血清铁(干式)(Fe)6μmol/L↓，白蛋白(ALB)52.1g/L↑，尿酸(UA)478μmol/L↑，钾(K)3.68mmol/L，钠(Na)134mmol/L↓，镁(Mg)0.93mmol/L，无机磷(P)1.21mmol/L，C反应蛋白(CRP)7.9mg/L。2018-03-31 ,急凝血五项：凝血酶原时间(PT-SEC)13.1秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)36.2秒，D二聚体(D-DIC)0.27ug/ml。2018-03-31 ,急诊术前感染五项：人免疫缺陷病毒(1+2)抗体(HIV(1+2)Ab)阴性，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)0.01IU/mL，梅毒螺旋体抗体(TPAb)0.03S/CO，人免疫缺陷病毒(HIV(Ag+Ab))0.17S/CO，丙型肝炎病毒抗体(HCV-Ab)0.07S/CO。2018-04-01 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白(HbA1c)5.7%。2018-03-31 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心动过速 2、左心室高电压 3、ST-T改变（示心肌缺血），急诊头颅CT未见出血征象。入院后予急诊脑动脉影+脑血管腔内溶栓术，术中见Ⅱ型弓，双肾动脉未见异常。右侧大脑中动脉M1段斑块，右侧大脑前动脉A1段狭窄70%，长度约3mm，前向血流3级；基底动脉近端、左侧小脑前下动脉开口斑块，左侧小脑后下动脉多发斑块。超选导管至右侧颈内动脉后经导管内缓慢注入欣维宁15ml。2018-04-03 CYP2C19基因型检测：结果解释及建议(JGJSJJY)经CYP2C19酶代谢，芯片图(xpt)，CYP2C19(1/1)-，CYP2C19(2/3)-，CYP2C19(1/3)-，CYP2C19(2/2)-，CYP2C19(3/3)-，CYP2C19(1/2)+。2018-04-04 粪便常规未见明显异常。颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并右侧颈总动脉斑块形成，未见明显狭窄。218-04-04 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1.右侧放射冠区可见多发梗死灶，其中部分梗死灶较新鲜；双侧大脑半球多发缺血灶。 2.左侧筛窦内异常信号结节影，考虑囊肿可能。2018-04-06 腹部彩超：1. 脂肪肝 2. 前列腺增大并钙化 3. 前列腺囊性病变 4. 胆、胰、脾、双肾未见明显异常。2018-04-09 卧位高血压检测：肾素（卧位）(Renin)15.12pg/ml，皮质醇(COR)83.7nmol/L，醛固酮（卧位）(ALD)408.10pg/ml↑，血管紧张素II（卧位）(ANGII)41.92pg/ml。2018-04-10 普通脏器(彩超)双侧肾上腺：双侧肾上腺区未见明显占位性病变。

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉血栓引起的脑梗死(右侧放射冠) 2.高血压病3级很高危组 3.双侧颈动脉硬化 4.脂肪肝 5.右侧大脑前动脉狭窄70% 6.高尿酸血症 7.高低密度脂蛋白胆固醇血症入院后予双抗及强化他汀稳定斑块、调控血压、营养神经、脑心通胶囊改善循环以及对症支持、神经康复等治疗。