右侧肢体活动不利，言语蹇涩患者-医联

主诉病史

【一般资料】女性,64岁,退休工人【主诉】右侧肢体活动不利，言语蹇涩5个月余。【现病史】患者缘于5个月余前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，言语蹇涩，到秦皇岛市中医院住院治疗，头颅CT检查提示“脑梗死”，具体治疗方案不详，病情稳定后出院。目前仍右侧上下肢麻木无力，能持物及独立行走，无头痛头晕。为行康复治疗，今入我院治疗。【既往史】有“高血压”病史10余年，血压最高180/120mmHg，坚持服用“氨氯地平片”治疗，“2型糖尿病”病史2年，血糖最高达19mmol/L，坚持服用“糖适平片、阿卡波糖片”等药物治疗，“腰椎间盘突出症”病史2年。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:71次/分,R:17次/分,BP:180/110/mmhg。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率71次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力检查不能配合。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢IV期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需独立完成。【辅助检查】心电图：窦性心律，71次/分。头颅CT:双侧基底节区及左侧放射冠区腔隙灶，脑萎缩。空腹血糖9.2mmol/L。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死（恢复期）言语障碍2.高血压3级（极高危）3.2型糖尿病【鉴别诊断】 ①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。【诊治经过】康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊、奥扎格雷钠静点口服以抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以调脂，氨氯地平片口服以降压，阿卡波糖胶囊口服以降糖，肌氨肽苷静点以营养神经，丹参川芎嗪注射液静点以活血化瘀，监测血糖、血压。患者右侧肢体活动不利，言语蹇涩，舌质淡，苔薄白，脉细涩，中医诊断为中风中经络，辨证属气虚血瘀证，中药颗粒剂益气活血通络药物治疗，