右侧肢体活动不利患者-医联

主诉病史

【一般资料】男性,58岁,农民【主诉】右侧肢体活动不利1个月余。【现病史】患者于1个月前突发右侧肢体活动不利，不能行走，不能持物，言语蹇涩，曾到县人民医院就诊，诊断为“脑梗死、高血压病3级（很高危）”，给予输液等药物治疗（具体不详），住院治疗16天病情好转出院。尚能在他人搀扶下行走，能持物。精细动作差，乏力，无头痛、头晕及视物旋转，无恶心、呕吐，为行康复治疗，今日入我科住院治疗。【既往史】有”高血压”病史1个月，最高血压达200/100mmHg。”腰椎间盘突出”病史5年。否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36.2℃,P:72次/分,R:16次/分,BP:180/90/mmhg。神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢V期，右手IV期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。【辅助检查】心电图：窦性心律，72次/分，电轴正常。头颅CT:1.左侧丘脑点状高密度2.脑桥、双侧基底节区及双侧放射区多发腔隙灶3.脑白质疏松、脑萎缩。腰椎间盘CT示：1.腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎间盘膨出、变性并突出2.腰椎退行性脊椎病。

诊断处理

【初步诊断】 1.脑梗死（恢复期）右侧偏瘫2.高血压病3级（极高危）3.腰椎间盘突出症【鉴别诊断】 ①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片口服以稳定斑块，通心络胶囊口服以益气活血、通络止痛，消栓肠溶胶囊口服以补气活血通络，替米沙坦片口服以降压，补肾益脑片口服以补肾益气、养血生精。谷红注射液静点以活血化瘀，肌氨肽苷静点改善肌力。康复治疗予中频治疗、低频治疗、拔罐治疗促进神经肌肉功能恢复，超声波联合治疗以改善脑血流，中医熏药治疗以活血化瘀通络，运动疗法促进运动功能恢复。