主诉 病史

患者男,72岁,身高170cm,体重55g。因“咳嗽、咳痰8年,活动后气促5年,加重1 天入院。患者8年来反复咳嗽,咳白黏痰为主,5年前开始出现活动后气促。4年前于我院行肺功能检查提示“重度阻塞性通气功能障碍(HEV1占预计值%为39%),支气管舒张试验阴性”,诊断为“慢性阻塞性肺疾病( COPD）”平素未规范治疗。近3年每年需因 “慢性阻塞性肺疾病急性加重( AECOPD）”住院治疗2~3次,3个月前曾因“2型呼吸衰竭” 入ICU行气管插管及有创机械通气,后成功撤离呼吸机拔除气管插管。住院期间查胸部CT,见图2-10-2。出院前复查血气分析提示pH 7.32,PO2 75mmHg,PCO2 50mmHg, HCO3 26mmol/L”,复查胸片(图2-10-3)。出院后一直规范治疗,平路慢行30米觉气促。1天前患者受凉后出现咳嗽增多,咳出中量黄白色黏痰,稍活动即觉气促,并发热、精神萎靡。 今入住我院呼吸内科,查血常规示:白细胞15×109/L,中性粒细胞比例 85%;血气分析示: pH 7.28,PO2 58mmHg,PCO2 65mmHg,本次入院时胸片见图2-10-4。给予抗感染、舒张支气 管、控制气道炎症、无创通气治疗,4小时后复查血气分析示:pH 7.23,PO2 70mmHg,PCO2 5mmHg,患者病情有加重趋势,即转入ICU 。

查体 辅查

转入查体:体温38.5℃,呼吸24~28次/分,血压120/70mmHg,SpO2 85%。嗜睡,双侧 球结膜水肿,桶状胸,肋间隙增宽,可见三凹征,双肺叩诊过清音,双侧呼吸音对称减弱, 双肺呼吸音粗,闻及散在呼气相低调哮呜音,呼气延长,双侧中下肺闻及中小水泡音。心率10次/分,心律齐,心音低钝P2>A2,剑突下搏动增强,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双侧膝关节以下中度凹陷性水肿。 

诊断 处理

目前诊断:1、AECOPD。2、2型呼吸衰竭。处理经过:一、患者人院后经积极无创通气、加强抗感染、舒张支气管控制气道炎症等治疗,4小时后评估病情无改善,呼吸性酸中毒加重,并出现意识障碍,转入ICU后应立即子有创机械通气。 二、人工气道方式的选择及呼吸机的通气模式、参数的设置。 (1).予患者经口气管插管接呼吸机辅助通气。 (2).初始设置呼吸机模式及参数为: IPPV A/C或SIMV+PSV模式,FiO2 40%,VT 450ml,f 16次/分,Ti0.9秒,PS 10cmH2O, PEEP  5.0 cmH20;触发方式:压力/流量(-2~-1）cmH2O/(-3~ -2)L/min。 (3)2小时后复查动脉血气分析,据血气分析结果,必要时调整呼吸机模式及参数。 三、有创机械通气2小时后复查动脉血气分析:pH7.50,PO2 90mmHg,PCO2 45mmHg,HCO3 34mmoL,该如何调整呼吸机参数?         该患者目前血气分析提示出现失代偿性代谢性碱中毒,主要原因考虑为通气量过大PaCO2下降过快,予下调潮气量为400,继续密切复查血气分析。 四、使用支气管舒张药:(1).吸人用复方异丙托溴铵溶液   生理盐水2.5ml+吸入用复方异两托溴铵溶液2.5ml雾化 (连接于呼吸机管路),每4小时1次。(2).多索茶碱  生理盐水100ml+多索茶碱0.2g静脉滴注,每12小时1次,监测血药浓度。 五、使用糖皮质激素:给予甲泼尼龙40mg静脉注射,1次/日,初定疗程为3~5日。 六、其他辅助治疗需注意哪些方面:(1).在监测出入量和血电解质的情况下适当补充液体和电解质,注意维持液体和电解质 平衡。(2) .注意补充营养对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养,营养支持方案 中适当限制碳水化合物的供给比例。 (3).注意痰液引流积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流,湿化气道,化痰药物如氨溴索等）。(4).识别及治疗并存疾病(如冠心病、糖尿病和高血压等)及其并发症(如休克、弥散性如管 内凝血和上消化道出血)等。            气管插管48小时后情况      经以上处理48小时后,患者仍发热,体温高峰仍为38.5℃,经气管插管可吸出较多黄 白色黏痰,听诊双肺仍闻及较多干湿性啰音,气管插管后立即留取气道分泌物培养。结果回报为:铜绿假单胞菌(MDR）,药敏结果:哌拉西林他唑巴坦(中敏);美洛培南 (敏感),亚胺培南西司他丁钠(敏感),阿米卡星(敏感),头孢哌酮舒巴坦(耐药)。复查结果血常规:白细胞16×109/L,中性粒细胞百分比87%,血红蛋白102g/L,血小板78×109/L，血气分析:pH 7.35,PCO2 55~60mmHg,PO2 65mmHg(FiO2已上调至60%);凝血功能:PT 16.8秒,APTT 50.3秒,纤维蛋白原 3.2g/L,D二聚体 5200g/ml。气管插管后即查胸片(图 2-10-5)与复查胸片(图2-10-6)比较无明显改善。 

 方案调整(1)经纤支镜留取气道分泌物标本查找病原菌(包括细菌、真菌结核杆菌等）。(2)因目前所用抗生素哌拉西林他唑巴坦)对所检出病原体呈中敏,改为敏感药物美罗培南)抗感染, 密切追踪气道分泌物病原学结果。(3)因患者目前病情暂不允许外出送检行胸部CT检查及D-二聚体明显偏高,需警惕合并肺动脉栓塞可能，予完善下肢静脉彩超排査下肢深静脉血栓,行心脏彩超了解右心功能情况。 (4)行下肢深静脉彩超提示右侧腓静脉急性血栓形成(不完全性栓塞),心脏彩超提示右心室运动功能正常、肺动脉压力不高。考虑腓静脉血栓形成,提示肺动脉栓塞可能,目前患者血流动力学尚稳定,无大面积肺栓塞的表现及急性右心功能不全表现,无溶栓指征,予患者抗凝治疗(低分子肝素),同时需注意患者血小 板偏低,密切观察是否有出血表现。                    入院后第7天 经过以上处理,患者神志转清,对治疗配合良好,持续4天无发热,目前呼吸机模式及参数为:PSV模式,FiO2 30%,PS10.0cmH2O,PEEP 5.0cmH2O,患者呼吸平稳,SpO2维持于 97%~99%;经气管插管吸痰时咳嗽反射可,吸出少量白色黏痰;未使用血管活性药物条件下,血压120/80mmHg左右,心率80-95次/分;双肺呼吸音稍减弱,呼吸音粗,未闻及明 显干湿性啰音;四肢无水肿。复查结果如下:血常规:白细胞7.0×109/L,中性粒细胞百分比70%,血红蛋白110g/L,血小板150×109/L;血气分析:pH7.35，PO2 95 mmHg,PCO2 50mmHg,HCO3 30mmol/L;凝血功能:PT15.3秒,APTT42.5秒,纤维蛋白原4.5g/L,D 二聚体950pg/ml;生化:BUN8.2mmol/L,Cr 90umol/L;PCT<0.05ng/ml 气道分物病原学结果:铜绿假单胞菌(MDR)。主要药敏结果:哌拉西林他唑巴坦(中 敏),美洛培南(敏感)、亚胺培南西司他丁钠(敏感)阿米卡星(敏感)头孢哌酮舒巴坦(耐 药);未见真菌;凃片未找到抗酸杄菌(连续3次)。复查胸片提示感染明显吸收,螺旋CT肺动脉造影提示肺动脉干及其分支通畅,下肢静脉彩超提示右侧腓静脉血流信号大部分恢复。 经上诉治疗好转后，患者生命体征平稳，结合症状、体征及影像学结果，给予拔管后予无创通气序贯治疗观察一周后，复查血常规、血气分析、凝血功能、生化全套未见异常，再次复查胸片提示感染明显吸收。目前患者意识清楚，无畏寒、发热，偶有咳嗽，咳少量白痰，无气促，无胸闷、胸痛等其它不适，一般情况尚可，患者及家属要求出院，请示上级医师，今日给予办理出院。

随访 讨论

随访:1、注意休息，加强营养，避免感冒、着凉。2、建议出科后转内科继续观察治疗。3、如有不适我院呼吸内科门诊随诊。讨论:1、AECOPD患者入住ICU的指证有那些？2、AECOPD加重的病因常有哪些？3、AECOPD患者行有创机械通气的指证有哪些？