中毒( poIsoning)的病历追踪。-医联

主诉病史

病例摘要患者无明显原因于1天前被家人发现呼叫不应,当时口周可见有较多的白色泡沫样物溢出,有抽搐及大小便失禁。当即送往当地医院,以“意识不清10 小时”就诊。患者既往体健,无急慢性传染病史,无手术及外伤史。近日来为果树喷洒农药, 每日工作10小时左右。回家后洗手,未更换衣物。发病当日,患者工作完毕回家休息中, 家人发现呼之不应,随即送当地医院。当地医院以“急性有机磷农药中毒”收住急诊。

查体辅查

入院查体:体温35.8℃,脉搏62次/分,呼吸12次/分,血压100/60 mmHg。全身皮肤湿冷,大汗,皮肤黏膜无黄染,无出血点。双侧瞳孔等大,直径1mm,无对光反射。面颊部肌肉抽动,颈部无抵抗。呼出气有明显的农药味,两肺可闻及较多的湿啰音。心率62次/分, 心音低钝。腹软,肠鸣音活跃。四肢肌张力不高,可见间断性肌肉抽动,双侧膝腱反射稍活跃,双侧巴氏征(±)。辅助检查: 急查AChE为0,头颅CT无异常。

诊断处理

初步诊断:急性有机磷中毒治疗经过:急诊立即给予0.9%盐水洗胃,共7L;静脉给予阿托品,10mg/15min,两小时后改为 5mg/3min,iv;氯解磷定1g,im;同时给予补液支持及奥美拉唑等治疗。治疗8小时后患者曾一度出现烦躁,无呕吐,未见抽搐。由于查体发现双肺可闻及少量湿性啰音,腋下皮肤潮湿,医生当时考虑为阿托品化不充分。故加大阿托品用量,以 5mg/2min给药,同时给予20%甘露醇125ml,快速静脉滴注。治疗12小时后烦躁加剧,极度躁动,语言劝说无效。患者突然呼吸停止,颜面口唇发绀,口周有较多泡沫样物溢出,双肺湿性啰音明显增加,心电监护显示心率迅速下降至 20-30次/分,血压为0 /0mmHg。在场医护人员立即给予心肺复苏(徒手及药物复苏)气管插管、机械通气、多巴胺升压等处理。20分钟后心律转复,紧急转入ICU。根据以上情况，临床考虑阿托品过量。入住ICU后的检查所见: 1.临床查体体温38.5℃,呼吸15次/分,脉搏118次/分,血压110/60mmHg。患者无自主呼吸,深昏迷状态,球结膜水肿,双瞳孔等大等圆,直径4mm,光反射弱。腋下及前胸皮肤潮湿,听诊两肺有较多的湿啰音,心音正常,腹部稍胀,四肢肌张力增高,腱反射活跃,双侧巴氏征(+)。 2.实验室检查: 乙酰胆碱酯酶活力:AChE OU/。肝功能:AST 56.4U/K,ALT 49.6U/L,TBlL 7.79umo/L,AIB 28.62g/L。肾功能:BUN 3.69mmol/L CRE 43. 26umol/L, GIU 11.5mmol/L。电解质全项:K* 3. 0mmol/L, Na 121mmol/L,Cl 88mnol/L。血气分析:pH726,PCO2 30.1mmHg,PO2 135mmHg,BE -4mmo/L,SBE -5mmo/ L,Lac 5.8mol/L。血常规:Hb125gL,WBC12.3×109/L,NEU9.84×109/L,PT98×109/L。肌酶:LDH 799U/L,HBDH 478.2U/L,CK 190UL,TNT-hs 0.074ng/ml。凝血象:PT12秒, APTT40.9秒,TT16秒,FIB2.0g/L,D-D589mg/L。 3.液体出入量患者治疗12小时的液入量共计4200ml,尿量1300ml。入ICU后进行的治疗 1.监测生命体征;脏器功能与内环境状况监测;评估危重程度;根据需要进一步获取必需数据(如有创血流动力学);查AChE;监测PCT。 2.生命支持机械通气;液体复苏;冰帽头部降温,使用脱水剂;抑制炎症因子;预防应激性溃疡;血糖控制;预防性使用抗生素;预防VAP。 3.洗胃立即洗胃一次,以后每日洗胃1-2次,直到ACHE恢复50%以上。 4.血液净化血液灌流,1次/日。 5.解毒药使用阿托品暂时不用,完成第一次灌流后根据患者阿托品化程度决定给药量及间隔;氯解磷定1g,im,q6-8h。入住ICU后的治疗及治疗效果:1.入住ICU12小时后自主呼吸恢复,48小时后脱机拔管。 2.脏器功能支持经12小时液体复苏,循环功能稳定,血乳酸水平下降,酸碱平衡及电解质正常,尿量2000-2400ml/d。实验室检查:AChE 0U/L,ALB 30g/L,LDH 1200U/L, CK 280U/L, TNT-hs 0.05ng/ml, Hb 108g/L, HCT 30.5%, WBC 11.5 X109/L, PLT 76 X109/ L,PT 18秒,APTT58.8秒,TT 15秒,FIB 2.1g/L,D-D 4.58mg/L。3.维持阿托品化灌流治疗后,阿托品以2mg、q2h给药,治疗6小时临床所见: 体温 36.8℃,心率108次/分,呼吸15次/分,血压126/78mmHg。镇静状态,皮肤潮红,额顶部、前胸、腋下等千燥无汗,双侧瞳孔等大圆,直径4mm,光反应灵敏;两肺呼吸音清晰,未闻及千湿性啰音;心率108次/分,律齐,心音有力,病理性杂音(-)。腹部查体(-),四肢肌张力及肌力正常,双侧巴氏征(-) 。阿托品减量至1mg、q2h给药,临床病情稳定。6小时后再次将给药间隔延长至4小时, 24小时后延长至8小时。 72小时后,AChE10U/,阿托品减量至每次1mg、12小时给药一次,临床病情稳定。 96小时后,AChE25U,阿托品减量至每次1mg、24小时给药一次,临床病情稳定。 4.复能剂氯解磷定一直与阿托品平行使用。 5.血液灌流治疗共5次。6.无感染并发症。 7.治疗5天,患者病情好转，患者及家属要求出院，经请示上级医师后给予办理出院。

随访讨论

随访:转出普通病房继续治疗。讨论:1、阿托品化的指证有哪些？2、阿托品过量与中间综合征的鉴别？3、急性中毒的临床处理原则有哪些？4、急性中毒时进行血液净化的指证有哪些？